Notice Of Accident To Employer And Claim Of Employee Representative Form
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2North Carolina Industrial Commission
IC File #
AVISO DE ACCIDENTE Y RECLAMO DEL EMPLEADO,
Emp. Code #
REPRESENTANTE Ó DEPENDIENTE (G.S. 97-22 HASTA 24)
Carrier Code #
(Notice of Accident to Employer and Claim of Employee, Representative, or
Employer FEIN
Dependent [G.S. 97-22 through 24])
The I.C. File # is the unique identifier for this
El uso de esta forma se requiere bajo las provisiones de la Ley de Compensación
injury. It will be provided by return letter and is to
Laboral para empleados.
be referenced in all future correspondence.
(
)
Nombre del empleado
Nombre del empleador
Número de telefóno
Domicilio
Domicilio del patrón
Ciudad
Estado
Código Postal
Ciudad
Estado
Código Postal
(
)
(
)
Teléfono en el hogar
Teléfono en el trabajo
Portador de Aseguranza
M
F
/
/
Número de Seguro Social
Sexo
Fecha de Nacimiento
EMPLEADO – Esta Forma debe ser enviada a la Comisión Industrial dentro los dos años siguiendo la fecha del la lesión o
enfermedad laboral o su reclamo será excluído. Deberá avisarle a su empleador immediatamente después del accidente o tan
pronto sea posible dentro de 30 días. (Esta Forma debe ser usada también para reportar una enfermedad de oficio; sin
embargo, para asbestosis, silicosis y byssinosis, La Forma 18B debe ser usada.)
Aviso se da por este medio, segun los requisitos de la ley, que el empleado sufrió una lesión ó contrajo una enfermedad de oficio
descrito como sigue: ___________ el__________________ en ____________________________. Describa la lesión ó enfermedad
Hora de la lesión
Fecha (Requerido)
Ciudad y Condado
incluyendo la parte del cuerpo específicamente envuelta (e.g.mano derecha, mano izquierda)
Describe cómo ocurrió la lesión ó la enfermedad de oficio:
Ocupación el día del accidente:
Naturaleza del negocio del empleador:
Número de días fuera del trabajo debido a la lesión:
Recibió tratamiento medico:
Si
No
Compensación semanal:
Número de horas que trabaja cada dia:
Dias que trabaja por semana:
EMPLEADOR: Este aviso se le envia conforme con los requisitos del Acta de Compensación Laboral de Carolina del Norte; para
poder obtener los servicios médicos prescritos por el Acta; y, si está incapacitado más de 7 días, o si resulta en la muerte, la
indemnización puede ser pagada según la ley.
(
)
Número telefónico
Firma (Check One)
Empleado,
Abogado,
Representante, ó
Dependiente
Domicilio
Ciudad
Estado
Código postal
Fecha Completado
AVISO – Si el lesionado no puede firmar esta forma, entonces otra persona puede firmar por él. Esta forma debe ser llenada a
máquina si es posible, o con su letra en tinta negra. El trabajador debe quedarse con una copia, envie el original a la Comisión
Industrial a la dirección que esta escrita en el mismo formulario, y envie una copia a su empleador.
For IC use ONLY
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27699-4335
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8/2008
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: (919) 807-2500
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: (800) 688-8349
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