Liability Release Form

Liability Release Form

Release of All Claims

In consideration for being accepted by ________________________________________ Church of God for participation in the following:

_______________________________________________________________________________________________________________________

We (I), being 18 years of age or older, do for ourselves (myself) (and for and on behalf of my child‐participant if said child is not 18 years 

of age or older) do hereby release, forever discharge and agree to hold harmless _________________________________________ Church of God 

and the directors thereof from any and all liability, claims or demands for personal injury, sickness or death, as well as property damage and 

expenses, of any nature whatsoever which may be incurred by the undersigned and the child‐participant that occur while said child is participating 

in the above‐described trip or activity. 

Please check one:

☐ If the above activity involves boating or swimming, we (I) hereby certify that our (my) child is able to swim.

☐ If the above activity involves boating or swimming, our (my) child is not able to swim and must not participate in any boating or 

swimming activities.

We (I) do not want my child to participate in the following activities relating to the above trip: 

_______________________________________________________________________________________________________________________.

Furthermore, we (I) [and on behalf of our (my) child‐participant if under the age of 18 years] hereby assume all risk of personal injury, 

sickness, death, damage and expense as a result of participation in recreation and work activities involved therein.

Further, authorization and permission is hereby given to said church to furnish any necessary transportation, food and lodging for this 

participant.

The undersigned further hereby agree(s) to hold harmless and indemnify said church, its directors, employees, and agents, for any 

liability sustained by said church as the result of the negligent, willful or intentional acts of said participant, including expenses incurred attendant 

thereto. The participant or legal guardian is aware of the activities involved and they understand the dangers and possible consequences of the 

activities involved and they accept them.

Medical Release Form

We (I) are the parent(s) or legal guardian(s) of this participant and hereby grant our (my) permission for him (her) to participate fully in 

said trip, and hereby give our (my) permission to take said participant to a doctor or hospital and hereby authorize medical treatment, including but 

not in limitation to emergency surgery or medical treatment, and assume the responsibility of all medical bills, if any.  In addition , I hereby agree 

that my personal medical insurance coverage shall be primary.  I hereby authorize and designate _________________________________________ 

to make any medical decisions for my (our) child in the event that we (I) cannot be reached.

Further, should it be necessary for the participant to return home due to medical reasons, disciplinary action or otherwise, we (I) hereby 

assume all transportation costs.

Hospital insurance    ☐  Yes      ☐  No                                                        

Insurance Provider_______________________________________________________

Trip Participant Only

Group Policy #______________________ Subscriber ID_________________________

Primary Physician_____________________________  & Phone___________________

I have read the foregoing and understand the rules of 

Emergency Contact:______________________________________________________

conduct for participants and will abide by them as well 

Emergency Contact Phone No.______________________________________________

as the directions of the leadership of the above 

Alternate Emergency Contact:______________________________________________

mentioned trip(s).

Alternate Emergency Contact Phone No.______________________________________

_________________________________________

List any allergies participant may have or any medications participant may be allergic to:

Participant’s signature

________________________________________________________________________________________________________________________

We (I) agree to inform the church immediately of any change in the information provided above. The above information is valid unless revoked in 

writing by the Participant (if 18 years of age or older) or the Parent(s) or Legal Guardian(s) who have/has signed below.

************************************************************************************************************************

Only participant need sign if he or she has attained the age of 18 years or older, or this form MUST be SIGNED by both parents or guardians (if there 

are two) if participant is under 18 years of age.  This form MUST BE NOTARIZED.  

I (we) the Participant or Parent(s) or Legal Guardian(s) of ______________________________________________ have read and agree to the 

above Liability and Medical Release:

Participant’s Name (please print)

Signature(s):

__________________________________________

            _________________________________________

                   

Participant (if 18 years of age or older) Or Parent or Legal Guardian’s Signature,         Participant (if 18 years of age or older) Or Parent or Legal Guardian’s Signature,

As Parent or Legal Guardian in my own capacity and in a representative

               As Parent or Legal Guardian in my own capacity and in a representative

capacity in behalf of my minor child

               capacity in behalf of my minor child

STATE OF _____________________, COUNTY OF ___________________________

Affirmed to and subscribed before me this _______ day of ________________, 20_______.

_________________________________________________

NOTARY PUBLIC

                                                                                                                               

My Commission Expires: ____________________, 20______