New Patient Information Sheet Page 2

Your  health  and  family  history  –  do  you  have  or  have  you  had  a  history  of?  

(Please  include  any  family  history  as  well)  

 

Your  History                

   Operations            Asthma            Diabetes            Hypertension            Chronic  Illness            Other  

 

Please  give  details______________________________________________________________________________  

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Your  Family  History

 

 Operations            Asthma            Diabetes            Hypertension            Chronic  Illness            Other  

 

Please  give  details______________________________________________________________________  

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Do  you  have  any  allergies  or  are  you  sensitive  to  drugs  or  dressings?  

Yes      No        (If  Yes  please  list):  

 Current  Medications  (including  over  the  counter  medications,  vitamins  and  minerals):  

 

 

 

Social  History:  

Tobacco  use:  _________  day/week        or        ceased  smoking  –  date  ________________    

Alcohol:  ______________  day  /  week  /  month  (please  circle)  

Drug  use:  (type  and  frequency)  

For  those  65  years  and  older:  when  was  the  last  time  you  were  immunised?  

Influenza  

 

 

 

Date  ___________  

                           Not  sure  

             Never  

Pneumococcal  pneumonia    

Date  ___________  

                           Not  sure  

             Never  

 

Females:    When  did  you  last  have?  

Pap  smear  -­‐  Date  _________        Not  sure      Never      Breast  check  -­‐  Date  _________  Not  sure      Never  

 

Males:    When  did  you  last  have  an  overall  check-­‐up?        Date  ___________                                    Not  sure        Never  

 

Reminder  Systems:    Would  you  like  a  SMS  message  sent  to  remind  you  of  a  scheduled    

 appointment  or  paperwork  to  be  picked  up?                                                                                                                                                          ☐  Yes              ☐  No  

 Recall  Systems:    Would  you  like  to  be  included  in  our  disease  prevention  Register?      ☐  Yes              ☐  No  

 Privacy  Policy:    Would  you  like  a  copy  of  our  Privacy  Policy?                                                                            ☐  Yes              ☐  No          

 

(Office  Use  Only)  

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Blood  pressure__________________  

Blood  Pressure:  when  was  your  blood  pressure  taken  last?  _____________________________________  

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