New Patient Information Sheet

New  Patient  Information  Sheet  

Please  fill  out  ALL  of  the  form  to  ensure  we  can  provide  the  best  possible  care  

available.  

 

Ms                                                              

Surname:                                                                                                                                                        Title:        Mr      Mrs      Dr    

Miss    

First  Name:                                                                                                                                                  Middle  Name:                                              

Known  As:                                                                                                          ☐ Single        ☐ Married          ☐ De  Facto      ☐ Divorced                                                                

DOB:    

Residential  Address:                                                                                                                  

Mailing  Address:  

E-­‐mail  Address:  

Phone  No:                                                                                                                                                    Mobile:  

Medicare  Card  No:                                                                                                                                    Ref:                                                        Expiry:  

Concession  Card  HCC/Pension/Seniors/DVA  :  No:                                                                                                              Expiry:  

Occupation:                                                                                                                            Employer:  

Address:                                                                                                                                                                              Phone  No:        

 

Next  of  Kin:                                                                                                                                                                                              Relationship:        

Phone  No:      

Emergency  Contact  -­‐  different  from  above:                                                                                                        Relationship:  

Phone  No:      

 

Country  of  Birth:                                                                                                                    Primary  Language:  

                                                                                                                                                                                                           Please  advise  if  an  Interpreter  is  required  

Do  you  identify  as:   ☐  Aboriginal      ☐Torres  Strait  Islander        ☐  Both        ☐Neither      

If  Yes  (ATSI)  are  you  registered  for  the  “Close  the  Gap”  program:          ☐Yes            ☐No      

Cultural  needs  or  Religious  Beliefs:    

Children  Under  16  need  to  have  an  adult  as  the  Primary  Account  Holder  as  Medicare  will  not  accept  

claims  for  children  

Please  indicate  who  is  the  Legal  Guardian:          ☐    NOK                ☐    Emergency  Contact  

Is  the  Legal  Guardian  a  patient  at  this  Practice:          ☐    Yes                  ☐    No  

If  No  please  give  details:    Name:                                                                                                                                              DOB:  

Medicare  No:                                                                                                                                        Ref:                                                      Expiry:  

Please complete this section:

Patient Name:

Date of Birth:

Patient Signature:

Date:

Verification of signature:

Driver’s License: State & No________________________

Passport:_______________________________

Other:______________________________________ Credit Card ☐ Visa / Mastercard:_________________

2