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AUTHORiZATiOn FOR

Northeast Georgia

ReleAse OF inFORMATiOn

Medical Center

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FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO DE ASIGNACIÓN DE TARIFAS

Hay cuotas relacionadas con las copias de los expedientes médicos. Son reguladas

por el Código Oficial de Georgia.

Sus registros médicos serán procesados una vez se complete el Formulario de

autorización junto con este formulario, el Formulario de reconocimiento de asignación

de tarifas. Debe llenar ambos formularios antes de devolvérnoslos. Los formularios

incompletos no serán procesados.

TARIFAS

(Registros impresos y microfilm)

$0.36

por página para las páginas 1 a 200

$0.12

por página para las páginas a partir de la 200

$9.70

Tarifa para certificación, si se solicita

(El cargo máximo para los expedientes es de $400.00)

Pagos recibidos: (Marque cómo desea pagar):

J Tarjeta de débito/crédito

J Cheque personal

Nombre del paciente (en letra DE MOLDE): __________________________________

Firma del paciente o su representante: ______________________________________

Relación con el paciente: ________________________________________________

Fecha en que se firmó: ________________

NGMC FORM # C-45 B (7/1/15)

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