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PLANILLA PARA LA AuTORIzACIóN DE LA

TOMA DE FOTOs y VíDEOs

Yo autorizo a las escuelas de Charlotte-Mecklenburg el derecho ilimitado a usar y/o reproducir fotografías*, semejanzas o la voz de mi

hijo de cualquier forma legal para el uso promocional interno o externo y para actividades informativas de las escuelas de Charlotte-

Mecklenburg. También estoy de acuerdo en permitir que se entreviste a mi hijo y/o sea fotografiado* por los representantes de los

medios de comunicación externos y de CMS Communications en relación a cualquiera y toda la cobertura de las escuelas de Charlotte-

Mecklenburg en las que el/ella este participando. También estoy de acuerdo en permitir que se publique el trabajo de mi hijo y/o

fotografía* en las páginas Web de las escuelas de Charlotte-Mecklenburg, publicaciones de CMS o de CMS TV. También estoy de

acuerdo de que el trabajo y/o fotos de mi hijo se publiquen en el sito Web y las páginas de Internet de Charlotte-Mecklenburg y en las

publicaciones de CMS. También entiendo que al firmar esta autorización, renuncio a cualquier compensación por los presentes o futuros

derechos para el uso de los material(s) arriba mencionados.

Nombre de la escuela ________________________________________________________________________________________________

Nombre de la estudiante __________________________________________________ Nombre del maestro _________________________

Firma del padre/guardián _________________________________________________ Fecha _____________________________________

Nombre del padre/guardián (escriba en imprenta) __________________________________________________________________________

Dirección del padre/guardián __________________________________________________________________________________________

* Cuando se refiere a “fotografía”, en ésta planilla, únicamente se refiere a las fotografías y los videos de su hijo

sólo. Las fotografías de grupo y los videos (dos o más niños), sin información de identificación adicional, se

consideran como Información del Directorio. Por favor, consulte la hoja de información de la “Ley Federal de

los Derechos de Educación y Privacidad de la Familia (FERPA) en el Manual de Padres-Estudiantes.

This information to be completed by school officials only.

(Esta información debe ser completada solo por personal de la escuela)

Your Name: ____________________________________________________________ Date: _________________________________

Type of Material

❏ Photograph

❏ Slide

❏ Videotape

❏ Other (please specify) ____________________________________________________________________________

Use of Material

(Please provide additional information such as name of news outlet, brochure, purpose of presentation, etc.)

❏ News outlet ____________________________________________________________________________________

❏ CMS Web site/Intranet site(s) ______________________________________________________________________

❏ Brochure ______________________________________________________________________________________

❏ CMS TV ______________________________________________________________________________________

❏ PowerPoint presentation __________________________________________________________________________

Form # 6162.5 | 6/11

Por favor complete esta planilla y regrésela a la escuela de su estudiante.

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