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Form Dhcs 0004 - California Request For California Birth Record (Korean) - Health And Human Services Agency

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

캘리포니아 주 출생 기록 신청서

Medi-Cal 은 캘리포니아 주에서 태어난 사람에 대한 출생 기록을 요청할 수 있습니다—이 서류는 무료입니다!

오늘 날짜

신청 방법

월:

일:

년:

• 이 양식을 작성하십시오.

양식 작성자

이름:

중간 이름:

성:

타자를 하거나 정자로

명확하게 기재하십시오.

출생 증명서 사본에

출생 기록 입수 대상자

기재된 정보를 사용하여

출생 증명서상의 이름

이름:

중간 이름:

성:

이 양식을 작성해도

입양된 사람인 경우에는

좋습니다.

입양 이름을 기재

이름:

중간 이름:

성:

• 작성한 양식을 지역 복지

사무소로 우송하거나

성별

남성

여성

직접 제출하십시오.

• 이 양식을 작성하는 데

생년월일

월:

일:

년:

어려움이 있으면 지역

출생한 시 및 카운티

복지 사무소로

시:

캘리포니아 카운티:

전화하십시오.

어머니의 결혼 전 성

이름:

중간 이름:

성:

저희는 귀하가 신청하신

출생 기록을 입수하지 못할

아버지 이름

이름:

중간 이름:

성:

수도 있습니다. 이러한

출생 증명서 번호(아는 경우)

경우에는 다른 시민권

증명서를 제출해야 합니다.

저희가 귀하가 신청하신

출생 기록 입수 추가 대상자

이름:

중간 이름:

성:

출생 기록을 입수하더라도

별도의 신원 증명서를

입양된 사람인 경우에는

제출해야 합니다.

입양 이름을 기재

이름:

중간 이름:

성:

카운티 사회 복지 사무소는

성별

시민권을 증명하기 위한

남성

여성

캘리포니아 주 출생 기록을

생년월일

월:

일:

년:

찾기 위해 이 양식에서

요청한 정보가 필요합니다.

출생한 시 및 카운티

시:

캘리포니아 카운티:

이 정보를 반드시 제공할

필요는 없습니다. 그러나

어머니의 결혼 전 성

이름:

중간 이름:

성:

이러한 정보를 제공하지

아버지 이름

않으면 카운티가 출생 기록을

이름:

중간 이름:

성:

찾지 못할 수도 있습니다.

출생 증명서 번호(아는 경우)

필요한 출생 기록이 2 건을 넘으면 양식을 1 장 더 작성하십시오.

DHCS 0004 (06/07) – Korean

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