Form Dhcs 0004 - California Request For California Birth Record (Spanish) - Health And Human Services Agency

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State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Solicitud de datos de nacimiento en California
Medi-Cal puede pedir los datos de nacimiento de personas nacidas en California — ¡gratis!
Fecha de hoy:
Mes:
Día:
Año:
Haga lo siguiente:
• Llene este formulario.
Nombre de la persona que llena
Primer:
Segundo:
Apellido:
este formulario:
Escriba a máquina o en
letra de molde. Puede
usar la información de
¿De quién desea los datos de nacimiento?
una copia de acta de
Primer:
Segundo:
Apellido:
Nombre en el acta de nacimiento:
nacimiento para llenar
este formulario.
Si esta persona fue adoptada, escriba el
• Lleve o envíe por correo
Primer:
Segundo:
Apellido:
nombre adoptivo:
el formulario llenado a la
masculino
femenino
Sexo:
oficina local de servicios
sociales.
Mes:
Día:
Año:
Fecha de nacimiento:
• Si tiene dificultad para
llenar este formulario,
Ciudad:
Condado de California:
Ciudad y condado de nacimiento:
llame a la oficina local
de servicios sociales.
Primer:
Segundo:
Apellido:
Nombre de soltera de la madre:
Es posible que no
Primer:
Segundo:
Apellido:
Nombre del padre:
podamos obtener los
datos de nacimiento que
No. de acta de nacimiento (si lo sabe):
usted pide. Si eso ocurre,
debe proporcionar otra
prueba de ciudadanía.
Nombre de la próxima persona cuyos
Primer:
Segundo:
Apellido
datos de nacimiento desea obtener:
Si obtenemos los datos de
nacimiento que usted pide,
Si esta persona fue adoptada, escriba el
igual tendrá que
Primer:
Segundo:
Apellido
nombre adoptivo:
proporcionar prueba de
identidad.
masculino
femenino
Sexo:
La oficina de servicios
Mes:
Día:
Año:
Fecha de nacimiento:
sociales del condado necesita
la información solicitada para
Ciudad:
Condado de California:
Ciudad y condado de nacimiento:
buscar datos de nacimiento
como prueba de ciudadanía.
Primer:
Segundo:
Apellido:
Nombre de soltera de la madre:
No es obligatorio proporcionar
esta información, pero si no lo
Primer:
Segundo:
Apellido:
Nombre del padre:
hace es posible que el
condado no pueda encontrar
los datos de nacimiento.
No. de acta de nacimiento (si lo sabe):
Si necesita datos de nacimiento para más de dos personas, llene otro formulario.
DHCS 0004 (06/07) - Spanish
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