Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

Ñôn Xin Hoà Sô Khai Sinh California (Request for California Birth Record)

mieã n phí!

Medi-Cal coù theå hoû i laá y hoà sô khai sinh cho nhöõ n g ngöôø i sinh ra taï i California —

Caù c h thöù c nhö sau:

Ngaø y hoâ m nay:

Thaù n g:

Ngaø y :

Naê m :

• Ñieà n maã u naø y . Ñaù n h

Teâ n ngöôø i ñieà n maã u naø y :

maù y hoaë c vieá t chöõ in

Teâ n :

Teâ n Loù t :

Hoï :

roõ neù t . Quyù vò coù theå

duø n g chi tieá t töø tôø khai

Quyù vò muoá n hoà sô khai sinh cuû a ai?

sinh ñeå ñieà n maã u naø y .

Teâ n treâ n giaá y khai sinh:

Teâ n :

Teâ n Loù t :

Hoï :

• Göû i thö hoaë c ñem maã u

Neá u ngöôø i naø y ñöôï c nhaä n laø m con

ñaõ ñieà n ñeá n vaê n phoø n g

nuoâ i , vieá t teâ n con nuoâ i :

Teâ n :

Teâ n Loù t :

Hoï :

dòch vuï xaõ hoä i ñòa

phöông cuû a quyù vò.

Phaù i tính:

Nam

Nöõ

• Neá u quyù vò gaë p trôû

ngaï i khi ñieà n maã u naø y ,

Ngaø y sinh:

Thaù n g:

Ngaø y :

Naê m :

goï i cho vaê n phoø n g dòch

Thaø n h Phoá vaø Quaä n cuû a nôi sinh:

Thaø n h Phoá :

Quaä n trong California:

vuï xaõ hoä i ñòa phöông

cuû a quyù vò.

Teâ n tröôù c khi keá t hoâ n cuû a Ngöôø i Meï :

Teâ n :

Teâ n Loù t :

Hoï :

Chuù n g toâ i coù theå khoâ n g

tìm ñöôï c hoà sô khai sinh

Teâ n Ngöôø i Cha:

Teâ n :

Teâ n Loù t :

Hoï :

quyù vò yeâ u caà u . Neá u ñieà u

Soá Giaá y Khai Sinh #

ñoù xaû y ra, quyù vò phaû i

(neá u quyù vò bieá t ):

ñöa ra baè n g chöù n g khaù c

veà quoá c tòch.

Teâ n cuû a ngöôø i keá tieá p quyù vò muoá n

Neá u chuù n g toâ i laá y ñöôï c

coù hoà sô khai sinh:

Teâ n :

Teâ n Loù t :

Hoï :

hoà sô khai sinh quyù vò

Neá u ngöôø i naø y ñöôï c nhaä n laø m con

yeâ u caà u , quyù vò vaã n phaû i

nuoâ i , vieá t teâ n con nuoâ i :

Teâ n :

Teâ n Loù t :

Hoï :

ñöa ra baè n g chöù n g veà

caê n cöôù c .

Phaù i tính:

Nam

Nöõ

Vaê n phoø n g dòch vuï xaõ hoä i

quaä n caà n chi tieá t ñeå luï c hoà

Ngaø y sinh:

Thaù n g:

Ngaø y :

Naê m :

sô khai sinh taï i California

Thaø n h Phoá vaø Quaä n cuû a nôi sinh:

haà u chöù n g minh quoá c tòch.

Thaø n h Phoá :

Quaä n trong California:

Quyù vò khoâ n g phaû i ñöa ra

Teâ n tröôù c khi keá t hoâ n cuû a Ngöôø i Meï :

Teâ n :

Teâ n Loù t :

Hoï

chi tieá t naø y . Nhöng neá u

khoâ n g ñöa ra, quaä n coù

Teâ n Ngöôø i Cha:

Teâ n :

Teâ n Loù t :

Hoï :

theå khoâ n g tìm ñöôï c hoà sô

khai sinh.

Soá Giaá y Khai Sinh #

(neá u quyù vò bieá t ):

Neá u quyù vò caà n nhieà u hôn hai hoà sô khai sinh, haõ y ñieà n theâ m moä t maã u khaù c .

DHCS 0004 (06/07) – Vietnamese

Page 1 of 1

Form Dhcs 0004 - Request For California Birth Record (Vietnamese) - Health And Human Services Agency

Related Articles

Related forms

Related Categories