Form Mc 368 - Notice Of Supplemental Form For Express Enrollment Applicants (Russian)

Department of Health Care Services

State of California—Health and Human Services Agency

UVEDOMLENIE I DOPOLNITEL:NAQ ANKETA

DLQ ZAQVITELEJ NA USKORENNOE POLUHENIE L:GOT

(COUNTY STAMP)

Data uvedomleniq% __________________________________

Nomer dela% ________________________________________

Imq i familiq social;nogo rabotnika% ________________

Nomer social;nogo rabotnika% ________________________

Nomer telefona social;nogo rabotnika% _______________

Rabohie hasy% ______________________________________

Uvedomlenie dlq% ___________________________________

Mestnym oblastnym upravleniem programmy Medi-Kal poluhena kopiq zaqvleniq o predostavlenii wkol;nogo pitaniq dlq

_________________________. V dannom zaqvlenii Vy prosite opredelit;, imeet li Vaw rebenok pravo na poluhenie l;got v ramkax

programmy Medi-Kal. Na osnovanii predostavlennoj Vami informacii%

Reweno, hto Vaw rebenok imeet pravo na vremennoe poluhenie l;got v ramkax programmy Medi-Kal. Esli u Vawego rebenka net

identifikacionnoj kartohki dlq poluheniq l;got (BIC) v wt. Kaliforniq, ona Vam budet vyslana po pohte v bli'ajwee vremq. Vaw

rebenok mo'et nemedlenno nahat; pol;zovat;sq kartohkoj dlq poluheniq medicinskix uslug. ?to vremennoe pravo na poluhenie l;got

soxranitsq do vyneseniq okonhatel;nogo reweniq o poluhenii l;got v ramkax programmy Medi-Kal. Dlq vyneseniq nami

okonhatel;nogo reweniq o prave Vawego rebenka na poluhenie l;got v ramkax Medi-Kal, Vam neobxodimo zapolnit;, podpisat; i

vozvratit; dannu[ anketu.

Reweno, hto Vaw rebenok ne imeet prava na vremennoe poluhenie l;got v ramkax programmy Medi-Kal. On#ona mo'et

poluhit; razrewenie pol;zovat;sq l;gotami v ramkax Medi-Kal posle rassmotreniq vsej informacii. Dlq vyneseniq nami

okonhatel;nogo reweniq o prave Vawego rebenka na poluhenie l;got v ramkax Medi-Kal, Vam neobxodimo zapolnit;, podpisat; i

vozvratit; dannu[ anketu.

VA"NAQ INFORMACIQ% Po'alujsta, otvet;te na vse ni'esledu[]ie voprosy i prilo'ite l[bye neobxodimye dokumenty.

Po'alujsta, vozvratite /tu informaci[ v prilagaemom konverte s oplahennoj stoimost;[ pohtovogo otpravleniq ne pozdnee

_________________. V protivnom sluhae rassmotrenie dela o poluhenii Vawim rebenkom l;got v ramkax programmy Medi-Kal

budet prekra]eno ili v poluhenii l;got budet otkazano.

1. Esli Vaw rebenok raspolaget nomerom kartohki social;nogo obespeheniq (SSN), uka'ite ego zdes;. ________--________--________

(VA"NAQ INFORMACIQ% Esli rebenok ne raspolagaet nomerom kartohki social;nogo obespeheniq, Vy mo'ete podat; zaqvlenie

na poluhenie nomera kartohki social;nogo obespeheniq dlq Vawego rebenka i predostavit; ego nam v tehenii 60 dnej. Esli emu#ej ne

budet vydan nomer kartohki social;nogo obespeheniq, Vaw rebeok imeet pravo na poluhenie neotlo'noj medicinskoj pomo]i v

ramkax programmy Medi-Kal.)

2. Qvlqetsq li rebenok gra'daninom ili poddannym Soedinennyx Wtatov* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Da

Net

Esli NET, otmet;te galohkoj zdes;, imeet li rebenok udovletvoritel;nyj immigracionnyj status ___ i

uka'ite datu v=ezda rebenka na territori[ Soedinennyx Wtatov __________________________.

(Prilo'ite dokumenty, ukazyva[]ie ego#ee immigracionnyj staus ili pis;mennoe podtver'denie podahi

zaqvleniq na vosstanovlenie uterqnnogo dokumenta. Esli v nastoq]ee vremq u Vas takovogo ne imeetsq, Vy

mo'ete ego vyslat; po vyweukazannomu adresu v tehenii 30 dnej.)

3. "elaete li Vy, htoby programma Medi-Kal vozmestila Vam rasxody na medicinskoe obslu'ivanie Vawego rebenka za poslednie tri

mesqca* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Da

Net

4. Est; li u rebenka drugoj vid straxovki na zdorov;e, zuby ili zrenie* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Da

Net

(Esli DA, po'alujsta, zapolnite prilagaemyj blank ^Voprosnik dlq poluheniq medicinskoj straxovki& (DHCS 6155).

(VA"NAQ INFORMACIQ% Nesmotrq na nalihie drugoj medicinskoj straxovki, Vaw rebenok mo'et poluhat; l;goty v ramkax

programmy Medi-Kal.)

5. Zainteresovan kto-libo e]e iz hlenov Vawej sem;i v podahe zaqvleniq na poluhenie l;got v ramkax Medi-Kal* . . . .

Da

Net

Esli Vy oplahivaete uslugi po uxodu za rebenkom, soder'anie rebenka, vyplahivaete vznos za medicinsku[ straxovku ili nesete

rasxody na soder'anie sobstvennogo biznesa, priwlite nam kopi[ svidetel;stva poslednix vyplat ili rasxodov. Dokazatel;stvo /tix

rasxodov mo'et slu'it; osnovaniem dlq sni'eniq summy doxoda, uhityvaemogo pri opredelenii prava na poluhenie l;got v ramkax

Medi-Kal. Informaciq s mesta raboty o Vawem doxode, dokazatel;stvo poluheniq posobiq po vozme]eni[ u]erba, svqzannogo s

professional;noj deqtel;nost;[ ili posobiq po invalidnosti, vydavaemogo vlastqmi wtata mogut dopolnitel;no snizit; summu

poluhaemogo Vami doxoda.

Drugoe% _________________________________________________________________________________________________

Esli u Vas vozniknut voprosy ili Vy nu'daetes; v dopolnitel;noj informacii, po'alujsta, svq'ites; s social;nym rabotnikom

programmy Medi-Kal, dannye kotorogo ukazany v pravom verxnem uglu dannogo uvedomleniq.

Zaqvlenie istinnosti informacii i podpis;% Pod ugrozoj nakazaniq za l'esvidetel;stvo q zaqvlq[ o tom, hto naskol;ko q zna[

otvety na vse voprosy, soder'a]iesq v dannoj ankete, vse dokazatel;stva i predstavlennye dokumenty qvlq[tsq dostovernymi i

pravil;nmi. Q zaqvlq[ o tom, hto mno[ poluheno, prohitano i ponqto soder'anie prilo'eniq, ozaglavlennogo ^Va'naq informaciq dlq

zaqvitelej na poluhenie l;got v ramkax Medi-Kal&.

Podpis; roditelq#opekuna X____________________________________________________________ Data ________________

Soglasno Svoda normativnyx aktov wt. Kaliforniq, titul 22, razdel 50175, v sluhae esli Vy ne predostavite nam neobxodimu[ informaci[

i#ili dokumenty, ili poslannaq Vami informaciq i#ili dokumenty ne podtverdqt Vawe pravo na poluhenie l;got, Vam budet otkazano v

rassmotrenii zaqvleniq na poluhenie l;got v ramkax Medi-Kal ili poluhenie Vami takovyx l;got budet prekra]eno.

MC 368 (Russian) (06/07)