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INSTRUCCIONES

Fuentes de ingresos

Fuente de ingresos de niños

Fuente de ingresos de adultos

Pensión / jubilación / otros

Ingresos profesionales

Ayuda pública / pensión alimenticia /

Ejemplo(s)

Fuentes de ingreso del niño

manutención infantil

- Un niño tiene un trabajo fijo a tiempo completo o

- Ingresos profesionales

- Prestación por desempleo

- Seguridad Social (incluidas

- Sueldo, salario, bonos en efectivo

parcial en el que gana un sueldo o salario

las prestaciones de jubilación de

- Ingresos netos como autónomo

- Indemnización laboral

empleados ferroviarios y por

(granja o negocio)

- Ingresos de seguridad

- Un niño es ciego o discapacitado y recibe prestaciones

- Seguridad Social

neumoconiosis)

suplementarios (SSI -

de la Seguridad Social

- Pagos por discapacidad

- Pensiones privadas o prestación

Supplemental Security Income)

- Uno de los padres es discapacitado, está jubilado o ha

por discapacidad

- Beneficios al supérstite

Si está en el Ejército de Estados

- Ayuda económica del estado o

fallecido, y su niño recibe prestaciones de la Seguridad

- Ingresos regulares de

Unidos:

gobierno local

Social

fideicomisos o bienes inmuebles

- Pagos de pensión alimenticia

- Ingresos de una persona ajena a la vivienda

- Un amigo u otro familiar da regularmente dinero

- Anualidades

-Sueldo básico y bonos en efectivo

- Pagos de manutención infantil

- Ingresos de inversión

al niño

(NO incluya el pago de combate,

- Prestaciones para los veteranos

- Intereses ganados

FSSA o subsidios de vivienda

- Prestación por huelga

- Ingresos de alquiler

privatizados)

- Pagos regulares en efectivo

- Ingresos de cualquier otra fuente

- Un niño recibe ingresos regulares de un fondo de

- Subsidios por vivienda fuera de

ajenos a la vivienda

la base, alimentación y ropa

pensiones privado, anualidad o fi

OPCIONAL

Identidad étnica y racial de los niños

Estamos obligados a solicitar información sobre la raza de sus niños y su origen étnico. Esta información es importante y ayudaa garantizar que servimos completamente a nuestra comunidad.

Responder a esta sección es opcional y sus niños seguirán teniendo derecho a solicitar comidas escolares gratis o a precio reducido.

Grupo étnico (marque uno):

Hispano o latino

No hispano o latino

Raza (marque una o más):

Indio americano o nativo de Alaska

Asiático

Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico

Blanco

egro o afroamericano

Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa (por

La ley nacional de comidas escolares Richard B. Russell requiere esta información en esta solicitud. No está obligado

ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua americana de signos, etc.) deben ponerse en contacto con el

dar esta información, pero si no lo hace, no podemos autorizar que sus niños reciban comidas gratis o a precio reducido.

organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o defi

Debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de la Seguridad Social del miembro adulto de la vivienda que fi a la

encias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio federal de

solicitud. No son obligatorios los últimos cuatro dígitos del número de la Seguridad Social cuando realiza la solicitud en

transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información del programa en otros idiomas además del

nombre de un niño en régimen de acogida o si proporciona un número de expediente de Supplemental Nutrition Assistance

inglés.

Program (SNAP - Programa de asistencia de nutrición complementaria), Temporary Assistance for Needy Families (TANF -

Asistencia temporal para familias necesitadas) Program or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR -

Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación contra el

Programa de distribución de alimentos en reservas indias) u otro identificador FDPIR de su niño, o cuando indica que el

programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027) disponible en línea en:

miembro adulto de la vivienda que fi a la solicitud no tiene un número de la Seguridad Social. Usaremos su información

, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA

para determinar si su niño tiene derecho a recibir comidas gratis o a precio reducido, y la administración y ejecución de

con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992.

los programas de comida y desayuno. PODEMOS compartir esta información con los programas de educación, salud y

Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por:

nutrición para ayudarlos a evaluar, fi o determinar las prestaciones de sus programas, auditores para revisar los

correo:

U.S. Department of Agriculture

programas, y agentes del orden público para ayudarlos a investigar violaciones de las normas del programa.

Office of the Assistant Secretary for Civil Rights

1400 Independence Avenue, SW

De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de

Washington, D.C. 20250-9410

Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el USDA, sus organismos, ofi y empleados, y las

instituciones que participan o administran los programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color,

fax:

(202) 690-7442; o

origen étnico, sexo, discapacidad, edad o tomar represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en

correo electrónico:

program.intake@usda.gov.

cualquier programa o actividad llevada a cabo o financiado por el USDA.

Esta institución aplica el principio de igualdad de oportunidades.

No rellenar

Para uso exclusivo del colegio

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:՝

How often?

Total Income

Household size

Free

Reduced

Denied

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Categorical Eligibility

Ամսաթիվ

Date

Confirming Official’s Signature

Determining Official’s Signature

Verifying Official’s Signature

Prototipo De Solicitud Para Familias De Comidas Gratis O A Precio Reducido Para El Ano 2017-2018 - U.s. Department Of Agriculture Page 2

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