Form Dhcs 4461 Sp - California Programas De Acceso A La Salud Para El Programa Family Pact Certificacion De Elegibilidad Del Cliente - Health And Human Services Agency
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1
2
3State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
Client HAP number
PROGRAMAS DE ACCESO A LA SALUD
PARA EL PROGRAMA FAMILY PACT
CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD DEL CLIENTE (CEC)
Este formulario es propiedad de la Oficina de Planificación Familiar del Departamento de Servicios
de Cuidado de la Salud del Estado de California y no puede ser modificado o alterado.
Escriba todas sus respuestas en letras de molde. Las preguntas sobre el tamaño de su familia,
sus ingresos y su seguro de atención de la salud son para determinar si es elegible para los
servicios del programa Family PACT.
•
Los proveedores tienen que guardar este formulario original en su registro médico.
•
Los espacios para el código son solo para el uso del Proveedor.
(See PPBI, Client Eligibility Certification Form Completion Section for code determinations.)
¿Actualmente está recibiendo beneficios o servicios de Medi-Cal?
Sí
No
¿Tiene una Tarjeta de Identificación de Beneficios de Medi-Cal (BIC)?
Sí
No
Número de BIC
Fecha de emisión
¿Tiene un seguro de salud que cubre los servicios de planificación familiar?
Sí
No
(Seguro privado, organización de mantenimiento de la salud (HMO), plan de
atención administrada, seguro de salud para estudiantes, etc.)
¿Tuvo gastos de su propio bolsillo por servicios de planificación familiar/salud
Sí
No
reproductiva cubiertos por el programa Family PACT en los 3 meses
inmediatamente anteriores a su inscripción en el programa Family PACT?
¿No usa su seguro médico porque no quiere que su pareja, cónyuge o padre
Sí
No
se entere de su cita de planificación familiar?
¿Cómo podemos ponernos en contacto con usted si necesitamos comunicarle algo?
Provider Use
Only CODE
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Sufijo (Jr. o Sr.)
¿El nombre que está usando actualmente es el mismo nombre que le dieron cuando nació?
Sí
No
Si su respuesta es no, escriba el nombre que le dieron cuando nació.
Nombre al nacer
Segundo nombre al nacer
Apellido al nace
Sufijo (Jr. o Sr.)
Número de nacimientos
Condado en que reside
Código postal de 9
vivos
Provider Use
dígitos
Only CODE
Sexo
Nombre de su madre
Número del seguro
(optativo)
social
Hombre
Mujer
Provider Use
Only CODE
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Estado
País (si no es
(mm/dd/aaaa)
(condado, si es California)
(si no es California)
EE.UU.)
Provider Use
Provider Use
Provider Use
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Only CODE
Only CODE
DHCS 4461 SP (11/16)
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