Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Tagalog) Page 5

ADVERTISEMENT

State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
G. Mayroon ka bang kopya ng Individualized Education Plan (IEP—ang ulat kung saan ibinabalangkas ng guro ang
County Use Only
mga problema ng bata at inililista ang mga plano sa pagwawasto ng mga ito) ng bata?
Oo
(MC 220) signed
Kung Oo, mangyari lamang magkaloob ng kopya.
Hindi
H. Ang bata ba ay tumanggap ng anumang espesyal na pagpapayo o pag-tutor?
Oo
Kung Oo, mangyari lamang kumpletuhin ang sumusunod na impormasyon (kung kailangan mo ng mas
maraming espasyo sa pagsusulat, maaari kang magdagdag ng mga pahina):
Hindi
Ang pagpapayo o pag-tutor ba ay natanggap sa paaralan?
Oo
Hindi
Ang pagpapayo o pag-tutor ba ay natanggap sa labas ng paaralan?
Oo
Hindi
Kung Oo, mangyari lamang na kumpletuhin ang sumusunod:
Pangalan ng Counselor o Tutor
Numero ng Telepono
Address (numero, kalye)
Lungsod
Estado
Zip Code
Dalas ng Pagbisita
Petsa nang magsimula ang therapy
Petsa nang magtapos ang therapy (kung
nakumpleto)
I.
Ang bata ba ay tumatanggap/tumanggap ng anumang espesyal na therapy (pisikal, pananalita at wika,
occupational) o iba pang mga serbisyo para sa kanyang sakit o pinsala? Isama ang impormasyon ukol sa
anumang therapy na tinatanggap ng bata mula sa magulang, tagapag-alaga, caregiver, o sa paaralan.
Oo
Kung Oo, mangyari lamang na kumpletuhin ang sumusunod na impormasyon tungkol sa therapy:
Hindi
1. Pangalan ng Therapist
Numero ng Telepono
Address (numero, kalye)
Lungsod
Estado
Zip Code
(MC 220) signed
Tao na nagreseta/gumawa ng therapy
Uri ng Therapy
Dalas ng Pagbisita
Petsa nang magsimula ang therapy
Petsa nang magtapos ang therapy (kung
nakumpleto)
2. Pangalan ng Therapist
Numero ng Telepono
Address (numero, kalye)
Lungsod
Estado
Zip Code
(MC 220) signed
Tao na nagreseta/gumawa ng therapy
Uri ng Therapy
Dalas ng Pagbisita
Petsa nang magsimula ang therapy
Petsa nang magtapos ang therapy (kung
nakumpleto)
MC 223C_TAG_0611
Pahina 5 ng 9

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Top 20 Happy Easter Cards And Gift Tags To Download For Free
Top Ten Easter Arts And Crafts Activities For Your Kids
Free Easter Coloring Pages And Easter Printables For Your Kids

Related forms

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (farsi) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (farsi) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (cambodian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (cambodian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (vietnamese) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (vietnamese) Legal

Related Categories

Parent category: Legal
Download
Go
Page of 9