Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Tagalog) Page 3

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

BAHAGI 3—SOCIAL SECURITY/SSI NA IMPORMASYON

County Use Only

A. Ang bata ba ay nakapag-apply na para sa mga benepisyo sa kapansanan ng Social Security o

Supplemental Security Income (SSI) sa nakaraang dalawang taon?



Kung oo, mangyari lamang sagutin ang sumusunod, kung Hindi, lumaktaw sa Bahagi 4.



Hindi

B. Ang application ba para sa kapansanan ng Social Security o SSI ay:



Aprubado

Petsa:_________

Tinanggihan

Petsa:_________



Di kilala



Naka-apela

Petsa:_________

Nakabinbin

Petsa:_________

C. Ang (mga) medikal na problema ba ng bata ay lumala simula nang magpasya?



Kung Oo, mangyari lamang na ipaliwanag:



Hindi

D. Ang bata ba ay mayroong anumang bagong medikal na problema mula nang petsa ng

pagtatanggi sa kapansanan ng Social Security/SSI?



Kung Oo, ano-anong mga problema at kailan nagsimula ang mga ito?



Hindi

BAHAGI 4— MGA ESPESYAL NA SOURCE AT IMPORMASYON SA PAARALAN

A. Ang bata ba ay nasuri o natasa na ng alinman sa mga sumusunod na ahensya, o mayroon ba sa

kahit na alin sa mga ahensyang ito ang may mga medikal na rekord o impormasyon tungkol sa bata?



Hindi

Mga Sentro sa Rehiyon (Regional Centers)



Hindi

Mga Serbisyo para sa Bata sa California (California Children’s Services)



Hindi

Sentro ng Pagtatasa sa Paglaki (Developmental Evaluation Center)



Hindi

Mga Kababaihan, Sanggol, at Bata (Women, Infants, and Children) (WIC) na Programa



Hindi

Ahensya sa Kalusugang Pangkaisipan (Mental Health Agency)



Hindi

Anumang Iba pang Ahenya



B. Kung sumagot na Oo sa alinman sa mga katanungan sa itaas, kumpletuhin ang sumusunod na impormasyon.

(MC 220) signed

1. Pangalan ng Ahenya

Numero ng Telepono ng Ahensya

Address (numero, kalye)

Lungsod

Estado

Zip Code

Pangalan ng Counselor, Caseworker (namamahala sa kaso), Therapist, atbp.

Numero ng Telepono

Uri ng pagsusuri o pagtatasa, kung mayroon man (halimbawa, paningin, pandinig, pananalita, pisikal, sikolohikal)

Petsa ng Pagsusuri o Pagtatasa

Numero ng ID o Numero ng Claim ng Bata

Pahina 3 ng 9

MC 223C_TAG_0611

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Tagalog) Page 3

Related Articles

Related forms

Related Categories