Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

KARAGDAGANG PAHAYAG NG MGA KATOTOHANAN PARA

LAMANG SA BATANG APLIKANTE NG MEDI-CAL — MAS BATA

SA EDAD NA 18 (MC 223C)

MGA TAGUBILIN

Basahin ang LAHAT ng mga impormasyon sa ibaba BAGO ka magsimula. Kung mayroon kang anumang

katanungan tungkol sa form na ito, o kung kailangan mo ng tulong sa pagsusulat nito, mangyari lamang

na tawagan ang ahensya ng social services sa iyong county.

Ang impormasyon na iyong ipinagkaloob sa form na ito ay gagamitin ng California Department of Social

Services, Disability Determination Service Division. Ang ahensyang iyon ang magpapasya sa kapansanan

sa application ng bata sa Medi-Cal. Upang makatulong na mapabilis lalo ang kaso ng bata, subukan na

kumpletuhin hanggang maaari ang form na ito.

Lahat ng mga tanong sa form na ito ay tumutukoy sa bata - ipagkaloob ang impormasyon tungkol sa kanya, at

hindi tungkol sa iyo.

•

I-type o i-print ng malinaw

•

Sagutin nang buo ang lahat ng mga katanungan

•

Huwag lumaktaw sa mga tanong. Kung hindi mo alam ang mga sagot ay huwag

itong iwanang blangko. Isulat ang “wala”, “hindi alam,” o “hindi naaangkop”.

Ilista ang isang ospital/klinika lamang o isang doktor/therapist sa bawat seksyon ng Bahagi 5 - Medikal na

Impormasyon. Tiyakin na ibigay ang mga sumusunod na impormasyon:

•

Buong pangalan ng ospital/klinika at doktor/therapist

•

Address

•

Ang numero ng ospital/klinika ng bata.

Kung ang aplikante ay hindi isang batang mas bata sa 18, kailangan mong gamitin ang form na tiyak

para sa mga adulto (MC 223), na maaari mong makuha mula sa iyong ahensya ng social services ng

county.

Impormasyon tungkol sa Awtorisasyon para sa Pagpapalabas ng Impormasyon (MC 220)

•

Mangyari lamang na ipagkaloob ang isang Awtorisasyon ng Pagpapalabas ng Impormasyon

(MC 220) para sa bawat doktor, ospital, klinika, o therapist na iyong inilista sa form na ito.

•

Kailangan mong ipirma ang iyong pangalan (hindi ang pangalan ng bata) sa “Pahayag ng

Nagpapahintulot na Indibiduwal” na linya sa MC 220 at lagyan ng tsek ang naaangkop na

kahon (Magulang ng menor de edad, Tagapag-alaga, o Iba pang personal na kinatawan).

Pirmahan ang bawat isa sa MC 220—huwag pirmahan ang isa at i-photocopy ito.

•

Kung ikaw ay magkamali, kailangan mong makipag-uganayan sa county para sa isang

bagong form ng pahintulot. Huwag gumamit ng white out o iwasto sa Awtorisasyon ng

Pagpapalabas ng Impormasyon (MC 220).

•

Kung ang taong pumirma sa pahintulot ay kinakailangang pumirma gamit ang isang “X” o

isang “marka”, ang “X” o “marka” ay kailangan kasama sa lagda ng saksi at ipahayag ang

kaugnayan ng saksi sa taong nagpapalabas ng impormasyon.

•

Sinumang bata na umabot sa edad na 12 ay dapat pumirma sa kanyang sariling Awtorisasyon

sa Pagpapalabas ng Impormasyon (MC 220) kung ang kanilang kapansanan ay nauugnay

sa mga serbisyong handang magamit sa pamamagitan ng programa ng Pinahintulutan ng

Menor de Edad. Ang menor de edad ay kailangang pumirma sa MC 220 at ang “Mga

Serbisyong Pinahintulutan ng Menor de Edad Lamang” na kahon ay dapat lagyan ng tsek.

Isang nakahiwalay na MC 223C Ay kinakailangan sa bawat bata na nag-a-apply para sa Medi-Cal batay

sa isang kapansanan. Simulan sulatan ang form sa Pahina 2.

Pahina 1 ng 9

MC 223C_TAG_0611

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Tagalog)

Related Articles

Related forms

Related Categories