Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Russian) Page 9

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

Укажите должность ребенка и кратко опишите его должностные обязанности, а также проблемы, с которыми он, возможно, столкнулся при их

выполнении.

ЧАСТЬ 9 — ПРИМЕЧАНИЯ

ЧАСТЬ 10 — ПОДПИСЬ И ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Под страхом наказания за лжесвидетельство, предусмотренного законодательством штата Калифорния (State of California) я заявляю, что ответы,

предоставленные мной в данной форме Дополнительных сведений для участия в программе Medi-Cal (Supplemental Statement of Facts for Medi-Cal form), и

представленные документы являются верными и правдивыми в меру моих знаний и убеждений.

1. Подпись лица, подающего заявление за ребенка

Кем приходится ребенку

Дата

Адрес (номер дома, улица)

Город

Штат

Почтовый индекс

Номер телефона

2. Подпись свидетеля (если необходимо)

Кем приходится лицу, подающему заявление за