Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Russian) Page 8

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ЧАСТЬ 7 — ОБСЛЕДОВАНИЯ

County Use Only

Проходил ли или будет проходить ребенок какие-либо медицинские обследования в отношении заболеваний,

травм или медицинских состояний?



(MC 220) signed



Да

Если да, сообщите нам следующее:



Нет

Когда проводилось/будет

Где проводилось

Кто направил ребенка на

Вид обследования

проводиться обследование?

обследование?

(месяц, год)

(название учреждения)

EKG (Обследование состояния

сердца)

Treadmill (Обследование

физической нагрузки)

Cardiac

Catheterization

Biopsy

(Name of Body Part)

Speech/Language

Hearing Test

Vision Test

IQ Test

EEG

(Электроэнцефалограмма)

HIV Test

Blood Test

(Not HIV)

Breathing Test

X-Ray

(Name of Body Part)

MRI/CAT Scan

(Name of Body Part)

Если ребенок проходил другие обследования, укажите их в части 9 — Примечания

ЧАСТЬ 8 — ИСТОРИЯ ТРУДОУСТРОЙСТВА



(MC 220) signed

Работал ли ребенок когда-либо?



Да

Если да, предоставьте следующую информацию:



Нет

Даты, когда ребенок работал

Название работодателя

Адрес (номер дома, улица)

Город

Штат

Почтовый

индекс

Номер телефона

Имя и фамилия начальника

Страница 8 из 9

MC 223C_RUS_0611

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Russian) Page 8

Related Articles

Related forms

Related Categories