Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Russian) Page 7

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

County Use Only

Если вам требуется больше места, воспользуйтесь разделом «Часть 9 — Примечания» (страница 9). Не

забудьте подписать Разрешение на раскрытие информации (MC 220) для больниц/клиник, которые вы

указали на странице 6.

B. За последние 12 месяцев обращался ли ребенок к какому-либо врачу/терапевту, не указанному в Разделе A?



(MC 220) signed

1. Имя и фамилия врача или терапевта

Номер телефона

Адрес (номер дома, улица)

Город

Штат

Почтовый индекс

Дата первого визита

Дата последнего визита

Дата следующего приема

Причина (ы) визитов

Какое лечение получил ребенок?



(MC 220) signed

2. Имя и фамилия врача или терапевта

Номер телефона

Адрес (номер дома, улица)

Город

Штат

Почтовый индекс

Дата первого визита

Дата последнего визита

Дата следующего приема

Причина (ы) визитов

Какое лечение получил ребенок?

ЧАСТЬ 6 — ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

County Use Only

Принимает ли ребенок в настоящее время какие-либо рецептурные препараты для лечения его/ее заболеваний,

травм или медицинских состояний?



Да

Если да, сообщите нам следующее:



Нет

Побочные эффекты, при

Рецептурный препарат

Имя и фамилия врача

Причина приема лекарства

наличии таковых

Если ребенок принимает дополнительные рецептурные препараты, укажите их в части 9 — Примечания

MC 223C_RUS_0611

Страница 7 из 9

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Russian) Page 7

Related Articles

Related forms

Related Categories