Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Russian) Page 6

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ЧАСТЬ 5 — МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

County Use Only

A. Проходил ли ребенок лечение в клинике или больнице по поводу каких-либо заболеваний, травм или

медицинских состояний за последние 12 месяцев?



Да

Если нет, перейдите к части 6. Если да, пожалуйста, дайте полные ответы на следующие вопросы:



Нет

1. Название больницы/клиники

Даты

Характер визитов



Дата

Дата выписки

Стационарное лечение

поступления

(как минимум одна ночь)



Амбулаторный визит (отправлен

домой в тот же день)



Визит в отделение



неотложной помощи

(MC 220) signed

Адрес (номер дома, улица)

Город

Штат

Почтовый

индекс

Номер телефона

Регистрационный номер больницы/клиники

Причина визитов

Какое лечение получил ребенок?

К каким врачам обращался ребенок в больнице на регулярной основе?

2. Название больницы/клиники