Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Russian) Page 4

ADVERTISEMENT

State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
2. Название организации
Номер телефона организации
County Use Only
(MC 220) signed
Адрес (номер дома, улица)
Город
Штат
Почтовый индекс
Имя и фамилия консультанта, социального работника, терапевта и т. д.
Номер телефона
Вид обследования или оценки, если проводились (например, проверка зрения, слуха, речи, медосмотр, психологическая
оценка)
Дата обследования или оценки
Идентификационный номер (ID) ребенка или номер иска
C.
Принимает/принимал ли ребенок участие в какой-либо программе дошкольного воспитания, дневного ухода и/или
внеклассных занятий?
Да
(MC 220) signed
Если да, пожалуйста, предоставьте следующую информацию.
Нет
Название программы
Номер телефона
Адрес (номер дома, улица)
Город
Штат
Почтовый индекс
Контактное лицо
Даты участия в программе
D. Учится/учился ли ребенок в школе?
Если да, пожалуйста, предоставьте следующую информацию.
Да
Если нет, перейдите к разделу H
Нет
1. Название школы
Номер телефона
(MC 220) signed
Адрес (номер дома, улица)
Город
Штат
Почтовый индекс
Имя и фамилия учителя
2. Название школы
Номер телефона
(MC 220) signed
Адрес (номер дома, улица)
Город
Штат
Почтовый индекс
Имя и фамилия учителя
E. Предоставляются ли в школе какие-либо специальные удобства для ребенка (например, адаптивная мебель,
пандусы, дополнительная помощь или уход)?
Да
Если да, какие именно удобства?
Нет
F. Ребенок учится по специальной образовательной программе?
Да
Если да, по какой специальной образовательной программе?
Нет
MC 223C_RUS_0611
Страница 4 из 9

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Top 20 Happy Easter Cards And Gift Tags To Download For Free
Top Ten Easter Arts And Crafts Activities For Your Kids
Free Easter Coloring Pages And Easter Printables For Your Kids

Related forms

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (farsi) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (farsi) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (cambodian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (cambodian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (russian) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (russian) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Legal

Related Categories

Parent category: Legal
Download
Go
Page of 9