Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Russian) Page 2

ADVERTISEMENT

State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМ ЗАЯВИТЕЛЕ ДЛЯ
County Number
Aid Code
Case Number
УЧАСТИЯ В ПРОГРАММЕ MEDI-CAL — ТОЛЬКО
ДЛЯ ЛИЦ МЛАДШЕ 18 ЛЕТ
ЧАСТЬ 1 — ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
A. Имя ребенка (имя, второе имя, фамилия)
B. Номер социального обеспечения
C. Дата рождения
(Social Security)
F. Вес в фунтах
E. Рост
D. Пол
  
Футов__________ Дюймов__________
Мужской
Женский
G. С кем проживает ребенок?
Имя и фамилия
Кем приходится
Номер телефона
Нет
телефона
Домашний адрес (номер дома, улица)
Город
Штат
Почтовый индекс
H. Почтовый адрес (если отличается от домашнего)
Штат
Почтовый индекс
Адрес (номер дома, улица)
Город
I.
Лицо, подающее заявление за ребенка
Имя и фамилия
Кем приходится
Номер телефона
Нет
телефона
Номер телефона, по которому можно оставить сообщение
Имя и фамилия лица, которому можно оставить
сообщение
J. На каком языке/диалекте лучше всего говорит и пишет лицо, подающее заявление?
ЧАСТЬ 2 — БОЛЕЗНИ, ТРАВМЫ И МЕДИЦИНСКИЕ СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА
County Use Only
Когда были впервые
A. Укажите заболевания, травмы и медицинские состояния ребенка.
выявлены? (месяц/год)
Страница 2 из 9
MC 223C_RUS_0611

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Top 20 Happy Easter Cards And Gift Tags To Download For Free
Top Ten Easter Arts And Crafts Activities For Your Kids
Free Easter Coloring Pages And Easter Printables For Your Kids

Related forms

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (farsi) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (farsi) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (cambodian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (cambodian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (russian) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (russian) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Legal

Related Categories

Parent category: Legal
Download
Go
Page of 9