Form Cc-200 - Solicitud De Proveedor De Cuidado De Ninos En Familia Certificado Page 3
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3CC-200-FFS (7-17)
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NOMBRE DEL SOLICITANTE:
REFERENCIAS
Por favor suministre los nombres de por lo menos cuatro adultos, con quienes no tiene parentesco, que pudieron haberlo
conocido a usted al menos un año y pueden proporcionar información sobre sus capacidad de cuidar de y criar a niños.
1. NOMBRE (Apellido, Nombre, S.I.)
DOMICILIO (Núm., calle)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
Inglés
Español
NÚMERO DE TELÉFONO
IDIOMA PREFERIDO:
2. NOMBRE (Apellido, Nombre, S.I.)
DOMICILIO (Núm., calle)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
Inglés
Español
NÚMERO DE TELÉFONO
IDIOMA PREFERIDO:
3. NOMBRE (Apellido, Nombre, S.I.)
DOMICILIO (Núm., calle)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
Inglés
Español
NÚMERO DE TELÉFONO
IDIOMA PREFERIDO:
4. NOMBRE (Apellido, Nombre, S.I.)
DOMICILIO (Núm., calle)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
Inglés
Español
NÚMERO DE TELÉFONO
IDIOMA PREFERIDO:
FIRMA DEL SOLICITANTE
Yo juro (confirmo) y certifico bajo pena de perjurio bajo las leyes de los Estados Unidos de América y del Estado de Arizona que conozco
el contenido de este formulario de solicitud (CC-200) y junto con cualquier apéndice de la solicitud (CC-200-A), suscrito por mí son fiel
y exacto. La evidencia que yo he presentado para la información proporcionada en la solicitud es fiel y exacta. Entiendo además que
mi solicitud puede denegarse si yo no divulgo la información solicitada o si proporciono información falsa o engañosa al Departamento.
FIRMA DEL SOLICITANTE
FECHA
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, comuníquese con la División de Servicios de Sustento para Menores al (602) 252-4045; Servicios
de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del
cliente. • Available in English on-line or at the local office.
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