Form Cc-200 - Solicitud De Proveedor De Cuidado De Ninos En Familia Certificado
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3ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
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CC-200-FFS (7-17)
Administración de Cuidado de Niños
SOLICITUD DE PROVEEDOR DE CUIDADO DE NIÑOS EN FAMILIA CERTIFICADO
Fecha recibido:
Proveedor de Cuidado de Niños Familiar
Proveedor en-Casa
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
NOMBRE LEGAL COMPLETO (Apellido, Nombre, S.I.)
OTROS NOMBRES USADOS (Apellido de soltera, apellidos de casada anteriores, apodos, etc.)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa)
NÚMERO DE TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
(El mejor número para comunicarse con usted)
(Requerido)
DOMICILIO (Núm., calle)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
DIRECCIÓN POSTAL (Si es diferente del domicilio)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
Dueño
Renta*
INFORMACION DE VIVIENDA:
*Obtenga un formulario de Permiso de Propietario (CCA-1175A) del dueño de la propiedad.
Casa
Apartamento
Casa móvil
Otro (Especificar)
TIPO DE RESIDENCIA ACTUAL:
¿Ha vivido fuera del estado en los últimos 5 años?
Sí
No
Inglés
Español
Otro (Especificar)
IDIOMA PREFERIDO:
AI (Indígena de los EEUU o de Alaska)
AS (Asiático)
RAZA (Usted puede indicar voluntariamente su raza y origen étnico):
BL (Negro o Afroamericano)
NH (Indígena de Hawaii u otras Islas Pacíficas)
WH (Caucásico)
Hispana?
Sí
No
ETNICIDAD:
¿
¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos?
Sí
No
Si no, ¿es usted legalmente elegible para trabajar en los Estados Unidos?
Sí
No
(Se le pedirá que presente documentación)
¿Es usted un miembro inscrito de una Tribu Indígena Americana?
Sí
No
Si es así, cuál Tribu?
¿Tiene usted un trabajo actualmente?
Sí
No
Si es así, ¿cuáles son los días y horas?
¿Es actualmente un padre sustituto con licencia?
Sí
No
Si es así, ¿para cuántos niños le autorizan?
MIEMBROS DEL HOGAR
“Miembro del hogar” significa una persona quien no proporciona servicios de cuidado de niños y quien reside en el hogar
de un proveedor durante 21 días o más o quien reside de vez en cuando durante el año para un total de al menos 21 días.
Miembro del hogar #1
NO HAY otras personas que viven conmigo
APELLIDO
NOMBRE DE PILA
SEGUNDO NOMBRE
OTROS NOMBRES USADOS (Apellido de soltera, apellidos de casada anteriores, apodos, etc.)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa)
¿Esta persona vivió fuera del estado en los últimos 5 años?
Sí
No
RELACIÓN CON USTED
Miembro del hogar #2
N/A
APELLIDO
NOMBRE DE PILA
SEGUNDO NOMBRE
OTROS NOMBRES USADOS (Apellido de soltera, apellidos de casada anteriores, apodos, etc.)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa)
¿Esta persona vivió fuera del estado en los últimos 5 años?
Sí
No
RELACIÓN CON USTED
Vea la página 3 para leer las declaraciónes de EOE/ADA/LEP/GINA
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