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State of Alaska

Cigarette and Tobacco Products

Department of Revenue

DEPARTMENT USE ONLY

Income and Excise Audit Division

Monthly Tax Return

FSN:

PO Box 110420

Authority: AS 43.50

Juneau, AK 99811-0420

Telephone 907.465.2320

Fax 907.465.2375

Amended return (attach explanation)

Federal EIN

License Number

Period Ending (Year/Month)

AK Business License Number

Name

Telephone Number

Fax Number

Mailing Address

E-mail Address

City

State

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Contact Person

Contact Telephone Number

DUE DATE: The last day of the month following the month in which the cigarettes and

Check here if no activity for the month. Sign and date below.

tobacco products were manufactured, imported, acquired or sold.

CIGARETTES

1. Totals carried forward from supporting schedules 04-522.1

DEPT USE ONLY

a. Number of cigarettes manufactured, imported, acquired

or sold during the month… … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...… … … … … … … … … … … … … … … … … …

b. Less military sales (see instruction C)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

1b (

)

c. Less Indian sales (see instruction D)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

1c (

)

d. Less other credits (see instruction E)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

1d (

)

2. Total number of taxable cigarettes (subtract lines 1b, 1c, and 1d from line 1a)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

3. Tax @ 50 mills per cigarette (multiply line 2 by 0.05)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

TOBACCO PRODUCTS

4. Totals carried forward from supporting schedules 04-522.1

a. Wholesale price of tobacco products manufactured, imported

or sold during the month… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

b. Less military sales (see instruction C)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

4b (

)

c. Less Indian sales (see instruction D)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

4c (

)

d. Less other credits (see instruction E)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

4d (

)

5. Total wholesale price of tobacco products (subtract lines 4b, 4c, and 4d from line 4a)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

6. Tax @ 75% of wholesale price (multiply line 5 by 0.75)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

7. Gross cigarette and tobacco products tax due (overpaid) (add lines 3 and 6)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … … … ..

8. Less 0.4% commission for expense of collections (multiply line 7 by 0.004)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

8 (

)

9. Net cigarette and tobacco products tax due(overpaid) (subtract line 8 from line 7)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

10. Penalty for late filing (see instructions)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

11. Penalty for late payment (see instructions)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

12. Interest (11% compounded quarterly)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

13. Overpayment from line 15 of prior month … … … … … … … ...… … … … … … ..… … … … … … … … … … … … … … … … … … 13 (

)

14. Total amount due (overpaid) (add lines 9 - 12 and subtract line 13) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

15. Overpayment credited to next month's liability… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

15 (

)

16. Refund (subtract line 15 from line 14)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Please note: If your aggregate tax payment is greater than $100,000, you must wire transfer the funds in accordance with 15 AAC 05.310. See instructions for details.

Check here if you are remitting by wire transfer or electronic funds transfer.

I declare under penalty of unsworn falsification that this return, including all accompanying schedules and invoices, has been examined by me and to the best of my knowledge and

belief is a true, correct and complete return of all cigarettes and tobacco products manufactured, imported, acquired or sold, in Alaska, during the month specified above.

Signature of Taxpayer

Title

Date

Signature of Agent or Preparer

Printed Name

Date

DEPARTMENT USE ONLY

VALIDATION NUMBER

Form 04-522 (Rev 01/00)