Instructions For Form It-40 - Indiana Full-Year Resident Individual Income Tax Return - 2011 Page 72
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77Anexo 7
Anexo 7: Información Adicional Requerida
Secuencia
2011
Forma IT-40, Forma Estatal
Instrucciones comienzan en página 52
de Anexo Núm. 06
54100
(R2 / 9-11)
Nombre(s) Mostrado(s) en Declaración IT-40
Su Número de Seguro Social
1. Información sobre la declaración federal ¿Está presentando una declar-
ación de impuesto federal para 2011? Anote “X” en la caja apropriada.
Si
No
2. Información Sobre Ingresos Fuera del Estado
Complete la información si usted y/o su cónyuge (si presentando conjuntos) recibieron cualquier sueldo, salario, propina y/o comisión
de Illinois, Kentucky, Michigan, Ohio, Pennsylvania y/o Wisconsin. Anote el número código de dos dígitos del otro lado del estado
adónde usted y/o su cónyuge trabajaron.
Estado adónde usted trabajó
Su ingreso
Estado adónde su cónyuge trabajó
Cónyuge ingreso
.00
.00
$
$
3. Extensión de tiempo para presentar
a. Anote “X” en la caja si usted ha presentado una extensión federal de tiempo
para presentar la Forma 4868.
b. Anote “X” en la caja si usted ha presentado una extensión de Indiana de tiempo para presentar la
Forma IT-9, o ha presentado en línea vía ePay.
4. Ingreso de Cultivo/Pesquero
Anote “X” en la caja si dos tercios de su ingreso bruto fueron hechos de cultivos o de la
pesca. Importante: Si usted anotó “X” en la caja, usted DEBE adjuntar el Anexo IT-2210.
5. Fecha de fallecimiento
Si uno de los contribuyentes falleció durante 2011, anote la fecha de fallecimiento (Mes/Día).
Fallecimiento
2011
2011
Fallecimiento de contribuyente
de cónyuge
Autorización: Firme la Declaración IT-40 después de leer la declaración siguiente.
Bajo pena de perjurio, he examinado esta declaración y todos los anexos, al mejor de mi conocimiento y creencia, es verdad, completa
y correcta. Entiendo que si esto es una declaración conjunta, cualquier reembolso será hecho pagadero a nosotros en común y cada
uno de nosotros está obligado para todos los impuestos requeridos por esta declaración. También, mi petición del depósito directo de
mi reembolso incluye mi autorización al Departamento de Ingresos de Indiana para proveer a mi institución fi nanciera con mi número de
encaminamiento, número de cuenta, tipo de la cuenta, y el número de Seguro Social para asegurar que mi reembolso se deposite cor-
rectamente. Doy el permiso al Departamento de ponerse en contacto con la administración de Seguro Social para confi rmar el número(s)
de Seguro Social usado(s) en esta declaración.
6. Su número de teléfono de día
Dirección de su E-mai
Autorizo al Departamento para discutir mi declaración con
Preparador(a) Pagado(a): Nombre de Firma (su nombre si
mi representante personal.
trabaja por cuenta propia).
Si
No
Sí, completar la información debajo.
Forma IN-OPT mantenida por el preparador(a) pagado(a)
Nombre de Representante Personal (por favor imprimir letras)
si no presenta electrónicamente.
Número
Núm. de
de ID Federal
PTIN o
Seguro Social.
Número
de teléfono
Dirección
Dirección
Ciudad
Ciudad
Código
Código
Estado
Postal
Estado
Postal
24100000000
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