Fillable Form 13614-C(Kr) - 2011 (Page 2 of 4) in pdf

섹션 A. 아래 모든 질문에 대하여 ‘예’, ‘아니요’ 또는 ‘불확실’ 을 선택하십시오. 도움이 필요하면 요청하십시오.

파트 III. 소득 - 2011년에 귀하 (또는 귀하의 배우자가) 아래의 소득을 받았습니까:

예 아니요 불확실함

1. 임금 또는 급여? (Form W-2)

2. 팁 소득?

3. 장학금? (Forms W-2, 1098-T)

4. 이자/배당금 – 출처: 당좌계좌/저축계좌, 채권, CD, 중개료? (Forms 1099-INT, 1099-DIV)

5. 주/지방 소득세 환급? (Form 1099-G)

6. 위자료 소득?

7. 자영업 소득 (서비스 제공, 소규모 사업으로 받은 현금)? (Form 1099-MISC)

8. 주식, 채권, 부동산 (자신의 주택 포함) 판매 소득 (손실)? Form(s) 1099-S, 1099-B)

9. 장애 소득 (보험 또는 근로자 재해보상 지급액)? (Forms 1099-R, W-2)

10. 연금 및/또는 IRA 인출분배분? (Form 1099-R)

11. 실업 보상금? (Form 1099-G)

12. 사회복지 보장 또는 철도 종업원 연금? (Forms SSA-1099, RRB-1099)

13. 임대 자산 소득 (또는 손실)?

14. 기타 소득: (도박, 로또, 상금, 수상, 배심원 수당 등) 구체적으로 명시하십시오:

(Forms W-2 G, 1099-MISC)

파트 IV. 비용 - 2011년에 귀하 (또는 귀하의 배우자가) 아래 비용을 지출하였습니까:

예 아니요 불확실함

1. 위자료:‘예’일 경우, 수령자의 SSN을 알고 있습니까?

 예  아니요

2. 퇴직 계좌에 지급한 불입금?  IRA  Roth IRA  401K  기타

3. 자신, 배우자 또는 부양가족을 위해 지급한 학비? (수업료, 교재비, 수수료 등) (Form 1098-T)

4. 보상받지 않은 직원 업무 비용 (교사 물품, 유니폼 또는 차량 운행비 등)?

5. 의료비 (의료보험료 포함)?

6. 주택 모기지 이자? (Form 1098)

7. 주택에 대한 부동산세 또는 차량 재산세? (Form 1098)

8. 자선 기부금?

9. 자녀/부양가족 보호 비용 (데이 케어 등)?

파트 V. 주요 생활사 - 2011년도에 귀하 (또는 귀하의 배우자)에게 다음 중 해당사항이 있습니까:

예 아니요 불확실함

1. 건강 저축 계좌를 가지고 있었습니까? (Forms 5498-SA, 1099-SA, W 코드가 12번 란에 표시된 W-2)

2. 상업 대출자로부터 주택 모기지 또는 신용카드 부채를 취소/탕감 받았습니까? (Form 1099-C)

3. 주택 구입, 매도 또는 유질처분이 있었습니까? (Form 1099-A)

4. 이전 연도의 근로소득 세액공제 (EIC)가 부인되었습니까?‘예’일 경우, 어느 과세 연도분입니까?

5. 에너지 효율적 가정용품을 구입하여 설치했습니까? (창문, 난로, 단열재 등)

6. 자연 재해의 영향을 받은 지역에서 살았습니까?‘예’일 경우, 어디입니까?

7. 2008년에‘첫 주택구입자 세금공제’혜택을 받았습니까?

8. 학생 대출금 이자를 지불하였습니까? (Form 1098-E)

9. 추정세를 납부하였거나, 또는 지난 연도의 환급액을 2011년 세금에 적용하였습니까?

그렇다면 그 금액은 얼마입니까?

10. 풀타임 학생으로 학교를 다녔습니까? (Form 1098-T)

11. 자녀를 입양하였습니까?

12. Form 1040 스케줄 D에“자본 손실 이월”이 포함된 2010년 연방 세금 보고서를 제출하였습니까?

대통령 선거 운동 자금: (체크를 해도 귀하의 세금이나 환급액은 변경되지 않습니다.)

귀하 또는 부부공동 보고의 경우 귀하의 배우자가 이 기금에 3달러를 기부하고 싶으면 여기를 체크하십시오.  귀하  배우자

13614-C(KR)

Catalog Number 58975S

Form

(12-2011)

Form 13614-C(Kr) - 2011 Page 2

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