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9465(SP)

Solicitud para un Plan de Pagos a Plazos

Formulario

Vea información sobre el Formulario 9465(SP) y sus instrucciones en

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OMB No. 1545-0074

(Rev. diciembre de 2012)

Si presenta este documento al presentar su declaración de impuestos,

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adjúntelo al frente de su declaración.

Department of the Treasury

Vea las instrucciones por separado.

Internal Revenue Service

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Consejo: Si el saldo adeudado es menos de $50,000, quizás pueda solicitar un plan de pagos en el sitio Internet aun si no ha

recibido una factura por todo impuesto que adeude. Vaya a para solicitar hacer los pagos por Internet.

Precaución: No presente este formulario si usted ya tiene un plan de pagos a plazos o puede pagar la totalidad del saldo adeudado dentro de 120

días. En tal caso, llame al 1-800-829-1040. Si se ha declarado en quiebra o si hemos aceptado su ofrecimiento de transacción, vea Quiebra u

ofrecimiento de transacción, en las instrucciones por separado.

Esta solicitud es para el(los) Formulario(s) (por ejemplo, el Formulario 1040 o el Formulario 1040EZ)

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y para el(los) año(s) tributario(s) (por ejemplo, 2011 y 2012)

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Número de Seguro Social

Primer nombre e inicial

Apellido

Si es una declaración conjunta, primer nombre e inicial del cónyuge

Apellido del cónyuge

Número de Seguro Social del cónyuge

Dirección actual (número y calle). Si tiene apartado postal sin entrega a domicilio, anote el número del apartado postal.

Número de apartamento

Ciudad, pueblo u oficina de correos, estado y código postal. Si es una dirección en el extranjero, indique la ciudad, estado o provincia y el nombre completo del

país. Siga la costumbre del país al escribir el código postal.

Si ha cambiado de dirección desde la última vez que presentó una declaración de impuestos, marque este recuadro

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Número telefónico de su casa

Hora más conveniente

Número telefónico de

Extensión

Hora más conveniente

para llamarlo

su trabajo

para llamarlo

Nombre de su banco o institución financiera:

Nombre de su empleador:

Dirección

Ciudad, estado y código postal

Especifique la cantidad total que adeuda tal como se indica en su(s) declaración(es) de impuestos (o

notificación(es))

Nota: Si la cantidad en la línea 7 es mayor que $25,000 pero no mayor que $50,000, usted tiene que completar la

línea 11. Si la cantidad que adeuda es mayor que $50,000, complete el Formulario 433-F(SP) y adjúntelo al

frente de su solicitud. Vea las instrucciones

Especifique la cantidad del pago que incluye con su(s) declaración(es) (o notificación(es)). Vea las instrucciones .

Indique la cantidad que puede pagar cada mes. Pague la mayor cantidad posible para reducir el cobro de intereses

y multas. Los cobros continuarán hasta que pague el saldo completo. Si no indica una cantidad pagadera en la línea 9,

o si la cantidad pagadera no satisface nuestro criterio simplificado para las tramitaciones, se le determinará dicha

cantidad dividiendo el saldo vencido por 72 meses

Indique el día del mes en el cual hará su pago mensual. No anote ninguna fecha posterior al 28 del mes .

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Si desea hacer los pagos mediante retiro electrónico de fondos de su cuenta corriente, vea las instrucciones y complete las líneas 11a y 11b.

Ésta es la manera más fácil de hacer los pagos y garantiza que se harán a tiempo.

Número de circulación

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Número de cuenta

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Autorizo al U.S. Treasury (Departamento del Tesoro de los Estados Unidos) y a su agente financiero debidamente autorizado para que tramiten ante la ACH una

transacción de retiro electrónico de fondos mensual de mi cuenta en la institución financiera indicada en este formulario para pagar las cantidades de los

impuestos federales que adeudo. Además, autorizo a dicha institución financiera para que haga un cargo a mi cuenta por la cantidad de dicho pago mensual. Esta

autorización quedará en pleno vigor hasta que yo notifique al agente financiero del Departamento del Tesoro de los EE.UU. para que éste termine la autorización.

Para revocar el pago, tengo que comunicarme con el agente financiero del Departamento del Tesoro de los EE.UU. al 1-800-829-1040 a más tardar 14 días

laborables antes de la fecha de liquidación del pago. También autorizo a las instituciones financieras que participan en la tramitación de los pagos electrónicos de

impuestos para que reciban información confidencial necesaria para responder a preguntas y resolver toda duda relacionada con dichos pagos.

Firma

Fecha

Firma de su cónyuge. Si presentaron una declaración conjunta, ambos tienen que firmar.

Fecha

9465(SP)

Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley

Formulario

(Rev. 12-2012)

Cat. No. 20606M

de Reducción de Trámites, vea las instrucciones por separado.