a
Año contributivo a corregirse/
For Official Use Only
▶
Tax year being corrected
3333
OMB No. 1545-0008
b
c
Nombre, dirección y código postal (ZIP) del patrono
Total de Formularios 499R-2c/W-2cPR adjuntos
Employer’s name, address, and ZIP code
Total number of Forms 499R-2c/W-2cPR
d
Número del establecimiento
Establishment number
e
Comp. por enferm. de 3ro
Número federal de identificación patronal
Clase
Employer’s federal identification number (EIN)
pagador/3rd-party sick pay
f
de
patrono
Empleados del
943-PR
gobierno Medicare
Sección
Kind
g
941-PR
Doméstico
Agrícola
Medicare Govt.
Section
Para uso interno solamente
of
Regular
Household
Agriculture
Employees
218
For internal use only
944(SP)
payer
Complete los encasillados h e i
h
i
j
Para uso interno solamente
Número federal de identificación
Número del establecimiento
sólo si la información facilitada
patronal incorrecto
incorrecto
For internal use only
en su último Formulario W-3PR es
incorrecta
Complete boxes h and i only if
Incorrect employer’s federal
Incorrect establishment
the information shown on your
identification number (EIN)
number
last Form W-3PR is incorrect
Información correcta
Aumento (reducción)
Partida
Según se informó originalmente
Item
Previously reported
Correct information
Increase (decrease)
1
Total salarios de Seguro Social
Social Security wages
2 Contribución al Seguro
Social retenida
Social Security tax withheld
3 a Total salarios y propinas
Medicare
Medicare wages and tips
3 b Salarios y propinas exentos
conforme a HIRE
HIRE exempt wages & tips
4 Contribución Medicare
retenida
Medicare tax withheld
5 Propinas Seguro Social
Social Security tips
6 Contribución al Seguro Social
no retenida de propinas
Uncollected Social Security tax
7 Contribución al Medicare no
retenida de propinas
Uncollected Medicare tax
8 Explique aquí toda reducción
Explain decreases here
¿Ha sido radicada una planilla de contribución sobre la nómina corregida ante el Servicio Federal de Rentas Internas?
Sí
No
Has a corrected employment tax return been filed with the Internal Revenue Service?
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Yes
No
Si la respuesta es “Sí”, indique la fecha en que la planilla corregida fue radicada.
If “Yes,” give date the corrected return was filed
▶
Bajo pena de perjurio, declaro que he examinado esta planilla y los documentos adjuntos y que, a mi leal saber y entender, son verídicos, correctos y completos.
Under penalties of perjury, I declare that I have examined this return, including accompanying documents, and, to the best of my knowledge and belief, it is true,
correct, and complete.
Firma-Signature
Cargo-Title
Fecha-Date
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Persona de contacto-Contact person
Número de teléfono-Telephone number Número de fax-Fax number
Dirección de email-Email address
Formulario W-3c PR (Rev. 10-2013) TRANSMISIÓN DE COMPROBANTES DE RETENCIÓN CORREGIDOS
Para el Aviso sobre la Ley de Reducción de Trámites, vea las instrucciones por separado.
Form W-3c PR (Rev. 10-2013) Transmittal of Corrected Wage and Tax Statements
Department of the Treasury
For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions.
Internal Revenue Service
Cat. No. 62776P
1
2
