Department of Health and Human Services
Form Approved
Centers for Medicare & Medicaid Services
OMB No. 0938-0930
6.
Complete, firme y envíe el formulario a la siguiente dirección:
Medicare BCC, Written Authorization Dept.
PO Box 1270
Lawrence, KS 66044
Imprima el formulario
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Note: Usted tiene el derecho a retirar (“revocar”) su autorización en cualquier momento, por escrito,
excepto hasta la medida en que Medicare ha actuado en base a su permiso. Para revocar su
autorización, envíe su petición por escrito a la dirección indicada en la parte de abajo.
Su decisión de autorizar o revocar su autorización para divulgar su información médica personal no
afectará su inscripción, elegibilidad, beneficios o la cantidad que Medicare paga por los servicios
médicos que usted reciba.
La Ley de Reducción de Papeleo de 1995 requiere que le avisemos que la colección de esta información
se hace según las disposiciones de la sección 3507 de La Ley de Reducción de Papeleo de 1995. No
podemos coleccionar ni patrocinar la colección de información, y usted no está obligado a responder a
una colección de información a menos que muestre un número válido de control de la Oficina de
Gerencia y Presupuesto (OMB, siglas en inglés). El número válido de control de OMB para esta
colección de la información es 0938-0930. Calculamos que tardará unos 15 minutos para completar
cada sección. Esto incluye el tiempo que se tardará en leer las instrucciones, reunir la información
necesaria y llenar el formulario. Si usted tiene comentarios sobre la precisión del estimado que toma
llenar este formulario o sugerencias de cómo mejorar este documento, por favor envíelos por escrito a:
CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-
1850.
Form CMS-10106 (Rev 07/15)