Form Cms-10106 - Autorization A 1-800-Medicare Para La Divulgacion De Informacion Medica Personal (Spanish Version) Page 7

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Department of Health and Human Services
Form Approved
Centers for Medicare & Medicaid Services
OMB No. 0938-0930
Note: Usted tiene el derecho a retirar (“revocar”) su autorización en cualquier momento, por
escrito, excepto hasta la medida en que Medicare ha actuado en base a su permiso. Para revocar
su autorización, envíe su petición por escrito a la dirección indicada en la parte de abajo. Su
decisión de autorizar o revocar su autorización para divulgar su información médica personal no
afectará su inscripción, elegibilidad, beneficios o la cantidad que Medicare paga por los servicios
médicos que usted reciba.
5.
Yo autorizo a Medicare a divulgar mi información médica personal a la (s)
persona(s) u organización(s) mencionada en esta forma. Yo entiendo que mi
información médica personal podría ser re-divulgada por esta(s) persona(s) u
organización(s) y no será de esta manera ya no será protegida por la ley.
Número de Teléfono
Firma
Fecha en que firmo
Escriba la dirección del beneficiario (Calle, Ciudad, Estado, y Código Postal)
Marque aquí si usted firma como el representante legal escriba su información en
las líneas. Por favor adjunte toda la información (por ejemplo un poder legal). Esto sólo
aplica si la persona que firmó arriba es otra que la que está inscrita en Medicare.
Escriba la dirección del Representante Legal (Calle, Ciudad, Estado, y Código Postal)
Número de Teléfono del Representante Legal:
La relación del Representante Legal con el Beneficiario:
Form CMS-10106 (Rev 07/15)

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