Form Cms-10106 - Autorization A 1-800-Medicare Para La Divulgacion De Informacion Medica Personal (Spanish Version) Page 6

Download a blank fillable Form Cms-10106 - Autorization A 1-800-Medicare Para La Divulgacion De Informacion Medica Personal (Spanish Version) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Form Cms-10106 - Autorization A 1-800-Medicare Para La Divulgacion De Informacion Medica Personal (Spanish Version) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.

ADVERTISEMENT

Department of Health and Human Services
Form Approved
Centers for Medicare & Medicaid Services
OMB No. 0938-0930
3.
Marque solo una casilla informándole a Medicare por cuánto tiempo podrá divulgar su
información médica personal (esto está sujeto a cambiar dependiendo de las leyes del estado donde
vive – por ejemplo, su estado puede limitar el tiempo en que Medicare puede divulgar su
información médica personal):
Divulgue mi información médica personal indefinidamente
Divulgue mi información médica personal por solo un periodo específico
comenzando:
(mm/dd/aaaa) y terminando:
(mm/dd/aaaa)
4.
Escriba el nombre y la dirección de la persona(s) u organización(s) a las cuales desea
que Medicare divulgue su información médica personal. Por favor si autoriza a una
organización(s) escriba el nombre específico de esa persona. Si desea autorizar a
cualquier otra persona u organización, por favor añádalos en la parte de atrás de este
formulario.
Nombre
Dirección
Nombre
Dirección
Form CMS-10106 (Rev 07/15)

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Medical
Go
Page of 8