Department of Health and Human Services
Form Approved
Centers for Medicare & Medicaid Services
OMB No. 0938-0930
Autorización a 1-800-Medicare para la Divulgación de Información Médica Personal
Use este formulario si desea que el servicio 1-800-MEDICARE divulgue su información personal a
otra persona.
Número de Medicare
Fecha de Nacimiento
1.
Escriba su Nombre
(Primer Nombre y
(Como aparece en su
(mm/dd/aaaa)
Apellido)
tarjeta)
2.
Medicare solo divulgará la información personal de salud que usted autorice.
2A: Para informarle ha Medicare específicamente que información médica personal usted
quiere que sea divulgada solo chequee una casilla:
Información Limitada (siga con la pregunta 2b)
Cualquier Información (siga con la pregunta 3)
2B: Complete esta pregunta solo si seleccionó “Información Limitada”. Marque todo lo que
aplique:
Información acerca de su Elegibilidad con Medicare
Información acerca de sus reclamos a Medicare
Información acerca de su inscripción en otros planes (ejemplo, Plan de Recetas Médicas de
Medicare)
Información relacionada con los pagos de las primas
Otra información específica (por favor escriba en la línea; por ejemplo, información de pagos)
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2C: Para los RESIDENTES de NY SOLAMENTE, esta sección debe ser completada.
Por favor seleccione solamente una de las siguientes opciones: (Por favor marque sólo una casilla)
Incluya toda la información. Esta incluye información sobre abuso del alcohol y drogas, los
tratamientos psiquiátricos y sobre el VIH.
O
Excluya la informacion sobre el abuso del alcohol y drogas, los tratamientos psiquiátricos, y
sobre el VIH.
Form CMS-10106 (Rev 07/15)