Form Cms-10106 - Autorization A 1-800-Medicare Para La Divulgacion De Informacion Medica Personal (Spanish Version) Page 4

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Department of Health and Human Services
Form Approved
Centers for Medicare & Medicaid Services
OMB No. 0938-0930
5. La persona inscrita en Medicare o su representante legal deben firmar con su nombre,
especificar el día, el número de teléfono y la dirección del beneficiario.
Si usted es el representante legal de la persona inscrita en Medicare marque la casilla y escriba su
dirección y número de teléfono. Envié copias de los documentos que demuestren que es el
representante legal. (Por ejemplo, Poder Legal).
6. Envié su formulario completo, autorización firmada a Medicare a la dirección en el
formulario de autorización.
7. En el futuro, si cambia de parecer y no desea que Medicare divulgue su información médica
personal, escriba su petición a Medicare y envíela a la dirección proporcionada en la pregunta
número seis. Su carta revocara su autorización y Medicare no divulgara su información médica
personal (excepto si Medicare ya ha utilizado su información basándose en el permiso otorgado
anteriormente).
Usted deberá firmar su autorización y hacer copias antes de enviarla a Medicare para su records.
Form CMS-10106 (Rev 07/15)
Instructions

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