Form Cms-10106 - Autorization A 1-800-Medicare Para La Divulgacion De Informacion Medica Personal (Spanish Version) Page 3
Download a blank fillable Form Cms-10106 - Autorization A 1-800-Medicare Para La Divulgacion De Informacion Medica Personal (Spanish Version) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form Cms-10106 - Autorization A 1-800-Medicare Para La Divulgacion De Informacion Medica Personal (Spanish Version) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8Department of Health and Human Services
Form Approved
Centers for Medicare & Medicaid Services
OMB No. 0938-0930
Información para ayudarle a llenar el formulario de “Autorización a 1-800-Medicare para la
Divulgación de Información Médica Personal”
Por ley, Medicare debe obtener su autorización por escrito para usar o divulgar su información médica
personal para cualquier propósito no especificado en el aviso de privacidad en el libro de Medicare Y
Usted. Usted puede revocar (retirar) su autorización en cualquier momento, excepto si Medicare ya ha
utilizado su información basándose en el permiso otorgado.
Si desea que el 1-800-MEDICARE divulgue su información personal médica a una persona otra que
usted, tiene que dejarle saber a Medicare por escrito.
Si pide Información Personal de la salud para un beneficiario fallecido, por favor, incluya una copia de
la documentación legal que indica su autoridad para solicitar la información. (Por ejemplo:
documentos de albacea, documentos con el sello de un tribunal y la firma de un juez para parientes
más cercanos, una Carta Testamentaria o de la Administración con un sello de la corte y la firma del
juez o documentos de un tribunal con el sello y la firma del juez para representantes personales.) Así
mismo, por favor explique su relación con el beneficiario.
Por favor siga paso por paso estas instrucciones cuando complete su “Formulario Estándar de
Autorización de Medicare para divulgar información médica personal”. Asegúrese que complete todas
las secciones del formulario para que sea procesado sin retrasos.
1. Escriba el nombre de la persona inscrita en Medicare.
Escriba el numero de Medicare de la misma manera que aparece en su tarjeta roja, blanca y azul,
incluyendo cualquier letra (por ejemplo, 000000000A).
Escriba su fecha de nacimiento en el formato de mes, día, y año (mm/dd/aaaa) de la persona
inscrita en Medicare.
2. Esta sección le proporciona a Medicare que información personal médica puede divulgar. Por
favor marque la casilla en la pregunta 2A para indicarle a medicare que información puede
divulgar. Si solo quiere que Medicare divulgue información limitada (por ejemplo, elegibilidad
de Medicare), también marque la casilla 2B que aplique a la información que usted desea que
Medicare divulgue. Los Residentes de Nueva York deben completar la casilla 2C.
3. Esta sección le dejará saber a Medicare cuando debe empezar y/o para divulgar su información
personal médica. Marque esta casilla si usted no quiere limitar el tiempo en el que Medicare puede
divulgar su información, o si quiere que Medicare solo divulgue su información en ciertos días y
momentos especifique los días.
4. Medicare divulgará su información médica personal a persona(s) u organizaciones que usted
especifique en esta forma. Usted puede especificar una o más personas u organizaciones.
Si asigna una organización, debe identificar uno o más individuos pertenecientes a esa organización
a la cual Medicare podrá revelar su información personal médica.
Form CMS-10106 (Rev 07/15)
Instructions
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form 1040-pr - Planilla Para La Declaracion De La Contribucion Federal Sobre El Trabajo Por Cuenta Propia (incluyendo El Credito Tributario Adicional Por Hijos Para Residentes Bona Fide De Puerto Rico) - 2017
Financial
Form Dhcs 7102 - Notificacion Con Respecto A Las Normas Para La Elegibilidad De Medi-cal Y Recuperacion
Legal
Related Categories
Parent category: Medical