Form Cms-10106 - Autorization A 1-800-Medicare Para La Divulgacion De Informacion Medica Personal (Spanish Version) Page 2

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Instrucciones para completar la Sección 2C del Formulario de Autorización:
Escoja una de las opciones siguientes.
Opción 1 Para incluir toda la información, marque la casilla: “Toda la información incluida
la información sobre el abuso del alcohol y las drogas, el tratamiento psiquiátrico y el VIH”.
Después continúe con el resto del formulario.
• Opción 2 Para excluir la información mencionada arriba, marque la casilla:“Excluya la
información sobre el abuso del alcohol y las drogas, el tratamiento psiquiátrico y el VIH”.
Luego continúe con el resto del formulario.
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Atentamente,
1-800-MEDICARE
Representante de Servicio al Cliente
Adjunto

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