Form Cms-10106 - Autorization A 1-800-Medicare Para La Divulgacion De Informacion Medica Personal (Spanish Version)

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Medicare
Beneficiary Services:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
TTY/ TDD:1-877-486-2048
Este formulario se usa para comunicarle a Medicare sobre la persona o personas a quien usted ha
escogido para que acceda a su información médica personal.
Dónde debe enviar el formulario completado:
Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a:
Medicare BCC, Written Authorization Dept.
PO Box 1270
Lawrence, KS 66044
Para los beneficiarios de Medicare de New York SOLAMENTE
La Ley de Salud Pública del Estado de New York protege la información que razonablemente, podría
identificar a alguna persona que tenga la infección del VIH o sus síntomas, y la información de
contacto de dicha persona. Debido a que las leyes del estado de New York protegen la
confidencialidad de la información sobre abuso del alcohol y drogas, los tratamientos psiquiátricos y
sobre el VIH, hay instrucciones especiales para que usted, en calidad de residente de New York, llene
el formulario.
En la pregunta 2A, marque el casillero de Información limitada, inclusive si usted
desea autorizar a Medicare a divulgar cualquier o toda su información médica
personal.
Después, pase a la pregunta 2B. Usted también puede marcar cualquiera de los casilleros
restantes e incluir otras limitaciones en el espacio asignado. Por ejemplo, podría escribir
“información sobre pago”.

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