Formulario 499 R-4 - Certificado De Exencion Para La Retencion - Puerto Rico Departamento De Hacienda

Gobierno de Puerto Rico

Formulario 499 R-4

Departamento de Hacienda

Rev. 30 jun 11

CERTIFICADO DE EXENCION PARA LA RETENCION

LEA LAS INSTRUCCIONES AL DORSO ANTES DE LLENAR ESTE CERTIFICADO DE EXENCION PARA LA RETENCION

Llene y entregue este formulario a su patrono. De lo contrario, él estará obligado por el Código de Rentas Internas para un Nuevo Puerto Rico (Código), a retener su

contribución sobre ingresos sin tomar en consideración su exención personal, exención por dependientes y concesión por deducciones.

CAMBIOS EN LA EXENCION PERSONAL, EL NUMERO DE DEPENDIENTES O LA CONCESION POR DEDUCCIONES, REQUIEREN LA SUSTITUCION DE ESTE CERTIFICADO.

PARA USO DEL EMPLEADO

Número de seguro social del empleado

Nombre del empleado

Nombre del cónyuge

Número de seguro social del cónyuge

Dirección residencial

Dirección postal

Marque aquí si su salario bruto anual no es mayor de $20,000. Si desea que su patrono retenga contribución sobre sus salarios, complete la Parte D.

De lo contrario, pase a firmar este Certificado.

Marque aquí si se acoge a las disposiciones del Military Spouses Residency Relief Act . (Véanse instrucciones)

Marque aquí si se acoge al cómputo opcional de la contribución en el caso de personas casadas que viven juntas y rinden planilla conjunta. (Véanse instrucciones)

Completa

Ninguna

Mitad

A.

EXENCION PERSONAL

(menor retención)

(mayor retención)

1.

Contribuyente individual ................................................................................

2.

Persona casada ............................................................................................

3.

Exención personal adicional para veteranos .................................................

B.

EXENCION POR DEPENDIENTES: Número de Dependientes

Exención Completa

Custodia Compartida

C.

CONCESION POR DEDUCCIONES

Completa

Ninguna

1.

CONCESION POR DEDUCCION ESPECIAL PARA CIERTOS INDIVIDUOS (Véanse instrucciones) .......

2.

CONCESION POR DEDUCCIONES (OPCIONAL):

00

(a) Intereses hipotecarios ....................................................................................................................................................

00

(b) Donativos ......................................................................................................................................................................

00

(c) Gastos médicos ..............................................................................................................................................................

00

(d) Intereses sobre préstamos estudiantiles a nivel universitario ...........................................................................................

00

(e) Aportaciones a sistemas gubernamentales de pensiones o retiro (Véanse instrucciones) .................................................

00

(f) Aportaciones a cuentas de retiro individual ......................................................................................................................

00

(g) Cuenta de Aportación Educativa ....................................................................................................................................

00

(h) Aportaciones a cuentas de ahorro de salud ....................................................................................................................

00

(i) Pérdida de su residencia principal debido a causas fortuitas ............................................................................................

00

(j) Pérdida de bienes muebles por ciertas causas fortuitas .....................................................................................................

00

(k) Total de deducciones ......................................................................................................................................................

3.

Número de concesiones basadas en las deducciones (Línea 2(k) entre $500) ...........................................................................

4.

Concesiones que desea reclamar (Puede ser menor o igual a la línea 3) ................................................................................

Si es empleado gubernamental haga una marca de cotejo para indicar si participa de alguno de estos programas (Véanse instrucciones):

Plan Suplementario de Retención para el Retiro

Programa de Cuentas de Ahorro para el Retiro (Indique el por ciento que eligió como aportación ______%)

D.

ELECCION PARA RETENCION ADICIONAL

Autorizo a mi patrono para que me retenga en cada período de nómina, la cantidad de $_______ o _______% de mi salario además de la contribución que

se requiere deducir y retener de acuerdo con las disposiciones de la Sección 1062.01 del Código. (Véanse instrucciones)

JURAMENTO

Declaro bajo penalidad de perjurio que he examinado este formulario, y que según mi mejor criterio, la información que aparece en el mismo es cierta, correcta

y completa. Certifico además, que la exención personal, la exención por dependientes y la concesión por deducciones que aquí reclamo, para fines de la

retención de salarios, no exceden la cantidad que tengo derecho a reclamar en la planilla de contribución sobre ingresos, según dispone el Código.

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Firma del empleado

Fecha

Período de Conservación: Seis (6) años