Form Ss-5-Sp - Solicitud Para Una Tarjeta De Seguro Social (Spanish Version) Page 5
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1
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3
4
5ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL
Form Approved
Solicitud para una tarjeta de Seguro Social
OMB No. 0960-0066
Nombre
Segundo nombre completo
Apellido
NOMBRE
COMO DEBE APARECER EN SU TARJETA
Nombre
Segundo nombre completo
Apellido
NOMBRE COMPLETO
1
AL NACER SI ES DIFERENTE
OTROS NOMBRES O APELLIDOS USADOS
-
-
2
Número de Seguro Social asignado anteriormente a la persona listada en
la pregunta 1
Office
FECHA
LUGAR DE
Use
3
4
DE
NACIMIENTO
Only
NACIMIENTO
MM/DD/AAAA
(No abrevie)
Ciudad
Estado o país extranjero
FCI
Extranjero admitido
Extranjero admitido
Otro
CIUDADANÍA
5
Ciudadano de
legalmente con
legalmente sin permiso
(Vea las instrucciones
permiso para
para trabajar (Vea las
los EE. UU.
(Marque uno solamente)
en la página 3)
trabajar
instrucciones en la página 3 )
DESCRIPCIÓN ÉTNICA
Hawaiano Nativo
Indio Americano
Otro Isleño del
RAZA
Pacífico
¿Es usted Hispano o Latino?
6
7
Nativo de Alaska
Negro/Afro-americano
Seleccione una o más
(Su repuesta es voluntaria)
Blanco
(Su repuesta es voluntaria)
Asiático
Sí
No
8
SEXO
Masculino
Femenino
Nombre
Segundo nombre completo
Apellido
A. PADRES/NOMBRE DE
LA MADRE AL NACER
9
-
-
B. PADRES/NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DE
no sé
LA MADRE
(Vea las instrucciones para 9B en la página 3)
Nombre
Segundo nombre completo
Apellido
A. PADRES/NOMBRE DEL
PADRE
10
-
-
B. PADRES/NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
no sé
DEL PADRE
(Vea las instrucciones para 10 B en la página 3)
¿Ha solicitado o recibido alguna vez una tarjeta de Seguro Social la persona listada bajo la pregunta 1, o alguna otra
persona a nombre del solicitante?
11
Sí (Si la repuesta es «Sí» conteste
No sé (Si marcó «No sé»,
No
continúe a la pregunta 14)
las preguntas del 12 al 13)
Nombre
Segundo nombre completo
Apellido
Nombre que aparece en la tarjeta de Seguro
12
Social más reciente emitida a la persona nombrada
en la pregunta 1
Escriba cualquier fecha de nacimiento diferente si
13
previamente se usó en una solicitud para una tarjeta.
MM/DD/AAAA
(
)
-
FECHA
NÚMERO DE
14
15
DE HOY
TELÉFONO DIURNO
MM/DD/AAAA
Código de área
Número de teléfono
Calle, número de apartamento, apartado postal o ruta rural
DIRECCIÓN POSTAL
16
Ciudad
Estado/País extranjero
Zona Postal
(No abrevie)
Yo declaro bajo pena de perjurio que he examinado toda la información en este formulario, y en cualquier declaración o formulario
adjunto, y es cierta y correcta según
mi mejor entender.
17
SU PARENTESCO CON LA PERSONA EN LA PREGUNTA 1 ES:
SU FIRMA
18
La misma
Padre o madre
Guardián
Otro
persona
natural o adoptivo
legal
(especifique)
NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LÍNEA (PARA USO DEL SEGUR O SOCIAL SOLAMENTE)
NPN
DOC
NTI
CAN
ITV
PBC
EVI
EVA
EVC
PRA
NWR
DNR
UNIT
EVIDENCE SUBMITTED
SIGNATURE AND TITLE OF EMPLOYEE(S) REVIEWING
EVIDENCE AND/OR CONDUCTING INTERVIEW
DATE
DCL
DATE
Form SS-5-SP (08-2011) ef (08-2011)
Página 5
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