Accident & Sickness Claim Form - Operating Engineers Local 825 Welfare Fund Page 2

OPERATING   E NGINEERS   L OCAL   8 25   W ELFARE   F UND  

ACCIDENT   &   S ICKNESS   C LAIM   F ORM  

65   S pringfield   A venue,   S econd   F loor   S pringfield,   N J   0 7081  

  9 73-­‐671-­‐6800  

●

 

CLAIMANTS   S TATEMENT  

 

 

Full   n ame             M r.  

Social   S ecurity   N o.

Date   o f   B irth   -­‐   M /D/YEAR

Of   I nsured           M rs.  

                                                M iss  

Address   o f  

Insured             _ ________________________________________________________________________  

                                       

 

H ouse   N umber                                                                                                     C ity                                                                                         S tate                                                                 Z ip

If   a ccident   o ccurred,   g ive   d ate   a nd   t ime:  

Did   t he   s ickness   o r   i njury    

Insured’s   p hone   n umber:  

arise   o ut   o f   t he   I nsured’s                             Y               N  

employment?  

First   d ay   I nsured   w as   u nable   t o   w ork  

Date   I nsured   w as   f irst   t reated   b y   a    

If   r ecovery   h as   o ccurred,   g ive  

because   o f   d isability:  

physician   i n   p resent   d isability:  

date:  

 

 

Date:  

Insured’s   S ignature  

 

ATTENDING   P HYSICIAN/GROUP   S TATEMENT    

 

Patient’s   N ame  

Age

&   A ddress  

 

Diagnosis   a nd   C oncurrent   C onditions   ( If   F racture   o r   D islocation,   D escribe   N ature   a nd   L ocation)  

 

 

 

 

 

Is   c ondition   d ue   t o   i njury   o r   s ickness   a rising   o ut   o f  

     

If   “ YES”   e xplain:

 

patient’s   e mployment:

    Y           N  

 

If   “ YES”   w hat   w as   a pproximate  

Date  

   

 

Is   c ondition   d ue   t o   p regnancy?

date   o f   c ommencement   o f  

    Y           N  

pregnancy?  

Nature   o f   S urgical   o r   O bstetrical   P rocedure,   i f   a ny   ( describe   f ully).  

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                                                                        D ate   P erformed:

Give   d ates   o f   o ther   m edical   ( non-­‐surgical)   t reatment   i f  

 

any.  

Office   _ _______________________________________  

 

 

Home   _ _______________________________________  

 

 

 

Hospital   _ _____________________________________

Is   p atient   s till   u nder   y our   c are   f or   t his   c ondition?   I f   “ NO”  

Y           N  

 

 

give   d ate   y our   s ervices   t erminated.

 

Date

How   l ong   w as   o r   w ill   p atient   b e   c ontinuously  

totally   d isabled   ( Unable   t o   w ork)?                                                                                           F rom                                                                                           T hru  

 

Date:                                                                         P hysician                                                                                                                 D egree                                                             P hone  

 

Complete   A ddress  

 

Physician’s   S ignature                                                                                                                                                                 F ederal   T ax   I D   N umber  

 

Please   h ave   t his   f orm   c ompleted   i n   i ts   e ntirety