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Yo, _______________________________________________, nacido/a el__________, como soy adulto/a y estoy en

pleno uso de mis facultades, hago deliberadamente y por voluntad propia la presente declaración para tratamiento de salud

mental. La misma debe seguirse si queda determinado por dos médicos o el tribunal que mi capacidad de recibir y evaluar

eficazmente información o comunicar decisiones se ve perjudicada a tal grado que me falta la capacidad de rehusar o dar

consentimiento al tratamiento de salud mental. “Tratamiento de salud mental” significa el tratamiento electroconvulsivo,

tratamiento de enfermedad mental con medicamentos sicotrópicos e ingreso en una instalación de cuidado médico y

retención en la misma durante un plazo de hasta 17 días.

Comprendo que puedo llegar a ser incapaz de dar o negar el consentimiento informado para el tratamiento de salud mental

a causa de los síntomas de un trastorno mental diagnosticado. Dichos síntomas pueden incluir:

_____________________________________________________________________________________ ____________

MEDICAMENTOS SICOTRÓPICOS

En caso de que yo llegue a ser incapaz de dar o negar el consentimiento informado para el tratamiento de salud mental,

mi voluntad con respecto a los medicamentos sicotrópicos es como sigue:

_______ Consiento en la administración de los siguientes medicamentos:

_____________________________________________________________________________________ ____________

_______ No consiento en la administración de los siguientes medicamentos:

_____________________________________________________________________________________ ____________

Condiciones o limitaciones: _______________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________________________ _____________

_____________________________________________________________________________________ ____________

TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO

En caso de que yo llegue a ser incapaz de dar o negar el consentimiento informado para el tratamiento de salud mental,

mi voluntad con respecto al tratamiento electroconvulsivo es como sigue:

_______ Consiento en la administración del tratamiento electroconvulsivo.

_______ No consiento en a la administración del tratamiento electroconvulsivo.

Condiciones o limitaciones:________________________________________________________ ___________________

_____________________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________________________________

(continuado)

Declaracion Para Tratamiento De Salud Mental