Form 480.7c - Informative Return - Retirement Plans And Annuities - 2011
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4480.7C
Uso Oficial - Official Use
GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO
Formulario
Departamento de Hacienda - Department of the Treasury
Form
Rev. 09.11
DECLARACION INFORMATIVA - PLANES DE RETIRO Y ANUALIDADES
INFORMATIVE RETURN - RETIREMENT PLANS AND ANNUITIES
AÑO CONTRIBUTIVO - TAXABLE YEAR: ______
DD
MM
AA/YY
Duplicado - Duplicate
Enmendado - Amended: ( ______/______/______)
Número de Serie
INFORMACION DEL PAGADOR - PAYER'S INFORMATION
INFORMACION DE QUIEN RECIBE EL PAGO - PAYEE'S INFORMATION
Núm. de Seguro Social - Social Security No.
Núm. de Identificación Patronal - Employer Identification Number
Nombre - Name
Nombre - Name
Dirección - Address
Dirección - Address
Código Postal - Zip Code
Código Postal - Zip Code
Marque el encasillado correspondiente: – Check the corresponding box:
Tipo de Plan o Anualidad: – Plan or Annuity Type:
Forma de Distribución: – Form of Distribution:
Total – Lump Sum
Parcial – Partial
Anualidad – Annuity
Gubernamental – Governmental
Privado – Private
No Calificado - Non Qualified
Descripción - Description
Cantidad - Amount
Distribuciones - Distributions
1.
12. Cantidad Distribuida
Aportación Vía Transferencia
Rollover Contribution
Amount Distributed
13. Cantidad Tributable
2.
Distribución Vía Transferencia
Taxable Amount
Rollover Distribution
14. Cantidad sobre la cual se Pagó por Adelantado
3.
Costo de la Anualidad
bajo las Secciones 1081.01(b)(9) o 1012D(b)(5) - Amount
Annuity Cost
over which a Prepayment was made under Sections
1081.01(b)(9) or 1012D(b)(5)
4.
Contribución Retenida sobre una Distribución Total (20%)
Tax Withheld from Lump Sum Distributions (20%)
15. Desglose de Cantidad Distribuida
Breakdown of Amount Distributed
5.
Contribución Retenida sobre una Distribución Total (10%)
Tax Withheld from Lump Sum Distributions (10%)
6. Contribución Retenida sobre Otras Distribuciones de
A. Aportaciones Diferidas
Planes Calificados (10%) - Tax Withheld from Other
Deferred Contributions
Distributions of Qualified Plans (10%)
7.
Contribución Retenida sobre Transferencia de un
Plan Calificado a una Cuenta de Retiro Individual No
B. Aportaciones Voluntarias
Deducible - Tax Withheld from Rollover of a Qualified
After-Tax Contributions
Plan to a Non Deductible Individual Retirement Account
8.
Contribución Retenida sobre Distribuciones del
Programa de Cuentas de Ahorro para el Retiro (10%)
C. Ingreso Generado
Tax Withheld from Distributions from the Retirement Savings
Income Accretion
Account Program (10%)
9. Contribución Retenida sobre Transferencia del
Programa de Cuentas de Ahorro para el Retiro a Cuenta
D. Otros
de Retiro Individual No Deducible (10%) - Tax Withheld
Others
from Rollover of the Retirement Savings Account Program
to a Non Deductible Individual Retirement Account (10%)
E. Total (Sume líneas 15A a la 15D)
10.
Contribución Retenida sobre Distribuciones a No
Residentes - Tax Withheld from Nonresident’s Distributions
Total (Add lines 15A through 15D)
11.
Contribución Retenida sobre Otras Distribuciones
16. Código de Distribución
Tax Withheld from Other Distributions
Distribution Code
Número de Cuenta - Account Number
Número de Control - Control Number
FECHA DE RADICACION: 28 DE FEBRERO O 30 DE AGOSTO, SEGUN APLIQUE. VEA INSTRUCCIONES AL DORSO
FILING DATE: FEBRUARY 28 OR AUGUST 30, AS APPLICABLE. SEE INSTRUCTIONS ON BACK
ORIGINAL PARA EL NEGOCIADO DE PROCESAMIENTO DE PLANILLAS - ORIGINAL FOR THE RETURNS PROCESSING BUREAU
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