West Michigan Ear, Nose And Throat - Patient Health History Form

WEST   M ICHIGAN   E AR,   N OSE   &   T HROAT

P ATIENT   H EALTH   H ISTORY   F ORM  

  -­‐  

 

DATE_______________________  

 

Patient   N ame:_____________________________________________________       D ate   o f   B irth_________________________  

Height:_______________     W eight:_____________         P referred   P harmacy:______________________________________  

CHIEF   C OMPLAINT  

Reason   f or   t oday’s   v isit:_______________________________________________________________________________  

 

PAST   M EDICAL   H ISTORY  

Illnesses   t hat   Y OU   c urrently   h ave   o r   h ave   b een   p reviously   t reated   f or   ( check   a ll   t hat   a pply):

____   A llergic   R hinitis  

____   E sophageal   R eflux   ( GERD)  

____   M igraine   H eadaches  

____   A nxiety  

____   H eart   D isease  

____   S eizure   D isorder  

____   A sthma  

____   H igh   B lood   P ressure  

____   S leep   A pnea  

____   B leeding   D isorder  

____   A IDS/HIV  

____   S troke  

____   C ancer   ( type)______________  

____   H igh   C holesterol  

____   T hyroid   D isease  

____   D epression  

____   K idney   D isease  

____   T uberculosis   ( TB)  

____   D iabetes  

____   L iver   D isease/Hepatitis  

____   O ther:__________________  

 

PAST   S URGICAL   H ISTORY  

Surgeries   t hat   Y OU   h ave   p reviously   u ndergone   ( check   a ll   t hat   a pply):  

____   A denoids  

____   E ar   ( other)________________  

____   S houlder   S urgery  

____   A ppendix  

____   G allbladder  

____   S inus   S urgery  

____   B ack/Neck   S urgery  

____   H ernia   R epair  

____   T hyroid  

____   H eart   C ath/Stent  

____   H ip   S urgery  

____   T onsils  

____   H eart   B ypass  

____   H ysterectomy  

 

____   E ar   T ubes  

____   K nee   S urgery  

Anesthesia   P roblems?       □ Yes       □ No

 

CURRENT   M EDICATIONS   ( include   O TC,   v itamins,   e tc)    

                                                                                    M edication                                                                                                                                                                             D ose                                                                     F requency  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                         

c ont.   o n   b ack   i f   n eeded  

ALLERGIES                                                   M edication/Material/Food  

 

 

 

 

                      R eaction  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                         

 

c ont.   o n   b ack   i f   n eeded

FAMILY   H ISTORY  

Do   y ou   h ave   a   F AMILY   h istory   o f   t rouble   w ith   a nesthesia?             □     Y es         □ No                                   E asy   B leeding?                 □ Yes         □   N o  

 

SOCIAL   H ISTORY  

Do   y ou   s moke?       □     Y es,   I ’ve   s moked   _ ___   p acks   o f   c igarettes   f or   _ ___   y ears                             □     Y es,   I   s moke   c igars   o r   a   p ipe  

 

 

□     N o,   I ’ve   n ever   s moked             □     N o,   I   q uit   _ ___years   a go.     I   s moked   _ ___   p acks   o f   c igarettes   f or   _ ___   y ears.  

 

Do   y ou   d rink   a lcohol?      

□     N o,   n ever             □     O ccasional             □     L ight   ( <2/day)                     □     M oderate   ( 2-­‐3   / day)                   □     H eavy   ( >4/day)             □     P rior   H eavy   U se    

 

Do   y ou   u se   i llicit   d rugs   ( including   m edical   m arijuana)?                   □     N o             □     P revious   U se   _ ___________             □     Y es_______________  

 

 

 

 

Rev:   5 /2015