Designation Of Health Care Surrogate Form (Page 2 of 2) in pdf

Nombramiento del Representante de Atención Médica

Yo, _________________________________________ deseo que ____________________________________________________

(escribe en mayúsculas)

Teléfono __________ ________________________ Dirección ____________________________________________________

sea mi Representante de Atención Médica y tome las decisiones sobre mi atención médica si no soy capaz de tomarlas yo mismo. Si la persona

arriba indicada no puede o no está dispuesta a tomar esas decisiones en mi nombre, deseo proponer

como alternativa a: ____________________________________________________

Teléfono __________ ________________________ Dirección ___________________________________________________

Entiendo que, salvo si indico otra cosa en el espacio “Limitaciones” que se incluye a continuación, mi Representante de Atención Médica podrá:

• Dar o denegar el consentimiento informado para mi atención médica

• Tomar decisiones sobre el final de mi vida

• Solicitar beneficios públicos para colaborar en el pago del costo de mi atención médica

• Dar permiso para que me ingresen o me trasladen a un centro de atención médica

• Obtener mi historial médico necesario para llevar a cabo todas estas tareas

• Dar permiso para divulgar información y mi historial médico para permitir mi atención médica

Limitaciones: ___________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

Entiendo que mi Representante de Atención Médica no puede dar mi consentimiento para ninguno de los procedimientos siguientes para mí,

salvo si doy permiso para que lo haga poniendo mis iniciales en el procedimiento que acepto.

_______ Aborto

_______ Esterilización

_______ Rechazo los procedimientos que prolonguen mi vida si estoy embarazada de un feto que no pueda sobrevivir fuera de mi vientre.

_______ Tratamientos experimentales que no hayan sido aprobados como en investigación por las leyes federales.

Entiendo que mi Representante de Atención Médica no puede ingresarme en un centro psiquiátrico ni dar su consentimiento para un tratamiento

psiquiátrico ni para otros procedimientos psiquiátricos, sin el permiso de un tribunal.

Soy competente y entiendo la importancia de este nombramiento, y lo firmo en presencia de mis dos testigos.

Firma

Fecha _____________________________________

Testigo

Dirección

Teléphono ____________ ________________________________

Teléphono ___________ ____________________________

Ten en cuenta que: solo uno de los testigos puede ser tu marido, tu esposa u otro familiar directo. Tu representante no puede ser testigo.

Patient Name:

Patient Identification #:

*AD0001*

AD0001

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