Cj-D 301 S Financial Statement Short Form (Spanish/english)
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SPANISH
Estado de Massachusetts
(Commonwealth of Massachusetts)
Tribunales
División
________________
N° de expediente
________________
(Division)
(The Trial Court)
(Docket No.)
Asuntos Testamentarios y de Família
(Probate and Family Court Department)
DECLARACIÓN FINANCIERA
(FINANCIAL STATEMENT)
(Formulario corto)
(Short Form)
INSTRUCCIONES: si sus ingresos equivalen a o exceden $75.000 anuales, debe completar el FORMULARIO LARGO con su
declaración financiera, a menos que el juez ordene otra cosa.
(INSTRUCTIONS: if your income equals or exceeds $75,000.00 annually, you must complete the LONG FORM financial statement, unless otherwise ordered by the court).
____________________________________________ vs ________________________________________________
Demandante/Peticionario
Demandado/Peticionario
Plaintiff/Petitioner)
(Defendant/Petitioner)
(
1. DATOS PERSONALES
(PERSONAL INFORMATION)
N° de seguridad social
__________________
Nombre y apellido
____________________________________________
(Your Name)
(Social Security No.)
Dirección
________________________________________________ _________________________ ___________________________ ______________
(Address)
Número y calle
Ciudad/Localidad
Estado
Código
(Street address)
(City/Town)
(State)
(Zip)
Teléfono ____________________________________ Fecha de nacimiento __________________________ ¿Con cuántos menores vive? ________________
Mes/día/año
(No. of children living with you )
(Tel. No.)
(Date of Birth)
(Month/Day/Year)
Ocupación
________________________ Empleador
________________________________________________________________________
(Occupation)
(Employer)
Dirección de su empleador
_____________________________________________ ______________________ ___________ _________
(Employer's Address)
Número y calle
Ciudad/Localidad
Estado
Código
(Street address)
(City/Town)
(State)
(Zip)
Teléfono
____________________________ ¿Tiene seguro médico?
Sí
No
(Tel. No.)
(Do you have health insurance coverage?)
(Yes)
(No)
Si tiene seguro médico, escriba el nombre de la compañía
_______________________________________________________
(if yes, name of health insurance provider)
2. INGRESOS BRUTOS SEMANALES/GANANCIAS DE CUALQUIER ORIGEN
(GROSS WEEKLY INCOME/RECEIPTS FROM ALL SOURCES)
Sueldo
Salario por hora
a) Ganancias básicas por
$_______________________________
( Salary)
(Base pay from)
(Wages)
b) Horas extra
$_______________________________
(Overtime)
c) Trabajo de tiempo parcial
$_______________________________
(Part-time job)
d) Trabajo por cuenta propia (adjunte el formulario A llenado)
$_______________________________
(Self-employment )
(attach a completed schedule A)
e) Propinas
$_______________________________
(Tips)
f)
Comisiones
Bonificaciones o primas
$_______________________________
(Commissions)
(Bonuses)
Intereses
g)
Dividendos
$_______________________________
(Dividends)
(Interest)
h)
Fideicomisos
Anualidades
$_______________________________
(Trusts )
(Annuities)
Planes de jubilación
i)
Pensiones
$_______________________________
(Pensions)
(Retirement funds)
j) Seguridad social
$_______________________________
(Social Security)
Discapacidad
Indemnización por accidente de trabajo
k)
Seguro de desempleo
$_______________________________
(Disability)
(Unemployment insurance)
(Worker's comp.)
l) Asistencia Pública (Pagos de Welfare, y/o de A.F.D.C.)
$_______________________________
[Public Assistance (Welfare, A. F.D.C. payments)]
Manutención de menores
m)
Pensión alimenticia (lo recibido)
$_______________________________
(Child Support)
[Alimony (actually received)]
n) Ingresos por alquiler de propiedades (adjunte el formulario B llenado)
$_______________________________
[Rental from income producing property (attach a completed Schedule B)]
o) Regalías, derechos de autor y otros
$_______________________________
(Royalties and other rights)
p) Contribuciones de personas que viven con usted
$_______________________________
(Contributions from household member/s)
q) Otros - especifique
(Other - specify)
______________________________________________________________________
$_______________________________
______________________________________________________________________
$_______________________________
r) Total de sus ingresos/ganancias semanales brutas
(Total Gross Weekly Income/Receipts)
(sume las líneas a, b, c, d, e, f, g, h, I, j, k , l , m , n , o , p , q)
$_______________________________
(add items a-q)
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CJ-D 301 S (7/07) _ Financial Statement (Short Form). OCIS. December, 2010
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