Cj-D 301 S Financial Statement Short Form (Portuguese/english)
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4__________________
PORTUGUESE
Estado de Massachusetts
(Commonwealth of Massachusetts)
Tribunal de Justiça
Comarca
_________________
N° do Processo
_________________
(Division)
(The Trial Court)
(Docket No.)
Vara de Família e Sucessões
(Probate and Family Court Department)
DECLARAÇÃO DE BENS E RENDIMENTOS
(FINANCIAL STATEMENT)
(Formulário simplificado)
(Short Form)
INSTRUÇÕES: se seu rendimento anual for igual ou superior a US$75.000, você tem de preencher o FORMULÁRIO
COMPLETO da declaração de bens e rendimentos, a não ser que o/a juiz/juíza ordene o contrário.
(INSTRUCTIONS: if your income equals or exceeds $75,000.00 annually, you must complete the LONG FORM financial statement, unless otherwise ordered by the court).
___________________________________________
vs
____________________________________________
Autor ou Autora/Requerente
Réu ou Ré/Requerido/a
Plaintiff/Petitioner)
(Defendant/Petitioner)
(
1. DADOS PESSOAIS
(PERSONAL INFORMATION)
N° do seguro social
_________________
Seu nome completo
_____________________________________________________
(Your Name)
(Social Security No.)
Endereço
________________________________________________________________ __________________________ _______________ _________
(Address)
Número e nome da rua
Cidade/Município
Estado
CEP
(Street Address)
(City/Town)
(State)
(Zip)
Fone ______________________________ Data de nascimento _________________________ N° de menores residindo com você ___________________
Mês/dia/ano
(No. of children living with you )
(Tel. No.)
(Date of Birth)
(Month/Day/Year)
Profissão
_____________________________________ Empregador
___________________________________________________________
(Occupation)
(Employer)
Endereço do empregador
___________________________________________ _______________________ ______________ _________
(Employer's Address)
Número e nome da rua
Cidade/Município
Estado
CEP
(Street address)
(City/Town)
(State)
(Zip)
Fone
________________________________
Você tem seguro saúde?
Sim
Não
(Tel. No.)
(Do you have health insurance coverage?)
(Yes)
(No)
Se a resposta for positiva, qual o nome da sua seguradora?
______________________________________________________
(if yes, name of health insurance provider)
2. RENDIMENTOS BRUTOS SEMANAIS/RECEBIMENTOS DE TODAS AS FONTES
(GROSS WEEKLY INCOME/RECEIPTS FROM ALL SOURCES)
a) Pagamento básico proveniente de trabalho
Assalariado
Por hora
$_______________________________
( Salary)
(Base pay from)
(Wages)
b) Horas extras
$_______________________________
(Overtime)
c) Trabalho de meio-expediente
$_______________________________
(Part-time job)
d) Trabalho autônomo
(anexe formulário A preenchido)
$_______________________________
(Self-employment )
(attach a completed schedule A)
e) Gorjetas
$_______________________________
(Tips)
f)
Comissões
Bônus
$_______________________________
(Commissions)
(Bonuses)
g)
Dividendos
Juros
$_______________________________
(Dividends)
(Interest)
h)
Fideicomissos
Anuidades
$_______________________________
(Trusts)
(Annuities)
i)
Pensões
Fundos de aposentadoria
$_______________________________
(Pensions)
(Retirement funds)
j) Seguro social
$_______________________________
(Social Security)
k)
Auxílio doença
Seguro desemprego
Seguro de acidentes de trabalho
$_______________________________
(Disability)
(Unemployment insurance)
(Worker's compensation)
l) Assistência pública (assistência social, pagamentos do A.F.D.C.)
$_______________________________
[Public Assistance (Welfare, A. F.D.C.payments)]
m)
Pensão alimentícia
Pensão (valores recebidos de ex-cônjuge ou ex-parceiro)
$_______________________________
(Child Support )
[Alimony (actually received)]
n) Valores relativos ao arrendamento de imóveis (anexar formulário B preenchido)
$_______________________________
[Rental from income producing property (attach a completed Schedule B)]
o) Comissão de direitos autorais, uso de marcas e patentes, tecnologia, exploração de recursos naturais
$_______________________________
(Royalties and other rights)
p) Contribuições financeiras de parceiros e/ou familiares
$_______________________________
(Contributions from household member/s)
q) Outros - especificar
(Other - specify)
______________________________________________________________________
$_______________________________
______________________________________________________________________
$_______________________________
r) Total dos rendimentos brutos semanais/receitas
(Total Gross Weekly Income/Receipts)
(somar as linhas a, b, c, d, e, f, g, h, I, j, k , l , m , n , o , p , q)
$_______________________________
(add items a-q)
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CJ-D 301 S (7/07) _ Financial Statement (Short Form). OCIS. December, 2010
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