F-10076as - Instrucciones Para Formulario De Solicitud (Seniorcare Application Instructions) Page 7
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8Modelo de planilla para el cálculo de ingresos (Opcional)
Esta planilla tiene por objeto ayudarle a calcular los valores de los ingresos que deben indicar en la solicitud para SeniorCare. Consérvela. En la solicitud de
SeniorCare, utilice montos enteros en dólares, sin centavos. Si desea ver una descripción de los tipos de ingresos, consulte la Sección IV de estas instrucciones.
Ingresos Brutos de Seguridad Social
Solicitante
Cónyuge
(Gross Social Security)
1. Monto mensual de Seguridad Social (incluya
$__________ x 12 meses = ___________
$__________ x 12 meses = ___________
transferencias electrónicas de fondos)
2. Primas de Medicare, Parte B (si se descuentan de
$__________ x 12 meses = ___________
$__________ x 12 meses = ___________
+
+
su cheque)
$__________ x 12 meses = ___________
$__________ x 12 meses = ___________
TOTAL de Ingresos Brutos de Seguridad Social
Ingresos Brutos (Gross Wages)
Solicitante
Cónyuge
1. Ingresos mensuales estimados. Use el monto
$__________ x 12 meses = ___________
$__________ x 12 meses = ___________
bruto que figura en la declaración de su salario
(antes de la aplicación de impuestos y
deducciones).
2. Repita este procedimiento para todo tipo de
$__________ x 12 meses = ___________
$__________ x 12 meses = ___________
ingreso que reciba.
$__________ x 12 meses = ___________
$__________ x 12 meses = ___________
$__________ x 12 meses = ___________
$__________ x 12 meses = ___________
de Ingresos Brutos
Intereses, Dividendos y Ganancias de Capital
Solicitante
Cónyuge
(Interest Dividends and Capital Gains)
1. Monto de intereses, dividendos y ganancias de
$__________ x _________ = ___________
$__________ x _________ = ___________
capital que recibe multiplicados por la frecuencia
frecuencia
frecuencia
con la que recibe dichos pagos en un año.
2. Añada los montos descontados de los pagos, tales
$__________ x _________ = ___________
$__________ x _________ = ___________
como impuestos.
frecuencia
frecuencia
Repita este procedimiento para todo tipo de intereses,
__________ x _________ = ___________
__________ x _________ = ___________
dividendos y ganancias de capital que reciba.
frecuencia
frecuencia
$__________ x _________ = ___________
$__________ x _________ = ___________
TOTAL de Intereses, dividendos y ganancias de
frecuencia
frecuencia
capital.
Ingresos Netos de Trabajo por Cuenta Propia
Solicitante
Cónyuge
(Net Self-Employment Income)
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