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F-10076as - Instrucciones Para Formulario De Solicitud (Seniorcare Application Instructions) Page 6

Instrucciones de Solicitud para SeniorCare

F-10076AS (09/11)

tiene el derecho de solicitar una audiencia imparcial. Para solicitar una audiencia, deberá escribir a:

Wisconsin Department of Administration

Division of Hearings and Appeals

P.O. Box 7875

Madison, WI 53707-7875

El Department of Health Services es un proveedor y empleador que ofrece oportunidad igual a todos. Si usted

tiene alguna discapacidad y necesita acceder a esta información en un formato alternativo o en otro idioma,

llame al (608) 266-3356 o al (888) 701-1251 (TTY). Los servicios de traducción son gratuitos.

Para presentar una denuncia por discriminación, escriba a:

Wisconsin Department of Health Services

P.O. Box 7850

Madison, WI 53707-7850

Teléfono: (608) 266-9372 (Voz) o (888) 701-1251 (TTY) o FAX (608)267-2147

LISTA DE VERIFICACIÓN

¿Está completa la solicitud?

¿Firmó usted o, en su nombre, su representante, tutor legal o persona apoderada la solicitud?

¿Adjuntó la cuota de inscripción? ($30 por una persona, $60 si usted y su cónyuge solicitan la

inscripción)

¿Recordó escribir los nombres de cada persona que solicite en su cheque o giro postal para el pago de la

cuota de inscripción?

¿Leyó la sección sobre Derechos y Deberes?

Envíe la solicitud a:

P.O. Box 6710

Madison WI 53716-0710

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