F-10076as - Instrucciones Para Formulario De Solicitud (Seniorcare Application Instructions) Page 5
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8Instrucciones de Solicitud para SeniorCare
F-10076AS (09/11)
Si lo desea, puede indicar el total de los montos de todos los ingresos aquí mencionados, pero no es obligatorio
hacerlo. Si no lo hace, se lo calculará cuando el programa SeniorCare reciba su formulario.
Firma del Solicitante (Signature of Applicant (SECCIÓN V)
El solicitante o su representante debe firmar la solicitud. Si usted es un representante, tutor legal o persona
apoderada y ha completado esta solicitud en nombre de otra persona, debe firmar en el espacio provisto para tal
fin. Los formularios que no estén firmados no serán procesados y serán devueltos.
Cuota de Inscripción (Enrollment Fee( SECCIÓN VI)
Si no se incluye el pago correspondiente de la cuota de inscripción junto con el presente formulario, tal
vez se demore o rechace su elegibilidad para SeniorCare.
Cuota de Inscripción Adjunta (Enrollment Fee Enclosed)
Si sólo una persona solicita SeniorCare, rellene el círculo correspondiente a $30. Si tanto usted como su
cónyuge solicitan SeniorCare, rellene el círculo correspondiente a $60. Adjunte el monto exacto de dólares
junto con la solicitud completa. El pago se puede realizar por medio de giro postal, cheque bancario o cheque
personal a nombre del “State of Wisconsin”. En el cheque o giro postal, debe indicar los nombres de cada
persona que solicita SeniorCare. NO INCLUYA DINERO EN EFECTIVO. Si usted no puede inscribirse en
el programa SeniorCare, se le devolverá la cuota de inscripción en un plazo de 6 a 8 semanas.
INFORMACIÓN SOBRE OTROS PROGRAMAS
Si usted estuviera interesada(o) en otros programas tales como Medicare Premium Assistance o Foodshare
Wisconsin comuníquese con la línea de Servicios para Miembros al 1-800-362-3002. El programa de Medicare
Premium Assistance ayuda a personas elegibles a pagar por el co-seguro de Medicare y las primas de Parte A y
Parte B. FoodShare Wisconsin ayuda a personas elegibles a comprar comida. Se necesitará información
adicional si usted decide solicitar estos programas.
Para ver si usted podría ser elegible para programas de salud, nutrición y otros, comuníquese con su agencia
local de servicios humanos o sociales de su condado/tribu o visite access.wi.gov. Esta es una opción por internet
la cual le hará entre 6 y 25 preguntas y tomará unos 15 minutos. Una vez que termine, ACCESS le dirá si usted
podría ser elegible para programas de salud, nutrición y otros y como solicitar.
SUS DERECHOS Y DEBERES
Modificaciones tales como fallecimientos, cambios de dirección postal, cambios de residencia en forma
permanente a un estado que no sea Wisconsin y cambios en la composición familiar (matrimonio, divorcio,
separación) que puedan afectar tanto a usted como a su cónyuge, se deberá informar a la línea directa del
Servicio al Cliente de SeniorCare al 1-800-657-2038 dentro de los 10 días de producido el cambio.
Su firma en la solicitud (Sección V de este formulario) significa que usted autoriza al Wisconsin Department of
Health Services (DHS) a pedir toda información adicional que sea apropiada y necesaria para la correcta
administración del programa SeniorCare.
Al firmar la solicitud (o si otra persona lo hace en su nombre), usted acuerda que la información que usted o su
representante suministraron es verdadera y exacta. Tanto usted como su representante son responsables por toda
información incorrecta suministrada o por errores cometidos. No se aplicarán sanciones por cálculos realizados
de buena fe, a condición de que no exista intención alguna de omitir información o de suministrar información
incompleta, fraudulenta o engañosa. Las sanciones por suministrar información fraudulenta pueden consistir en
una multa de un máximo de $10,000, prisión por un máximo de un año, o ambas cosas.
Si no está de acuerdo con alguna acción legal que se inicie en relación con su solicitud o los beneficios actuales,
Pagina 5
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form Ap-220-s - Instrucciones Para Completar La Solicitud Para El Permiso De Impuesto Sobre Ventas Y Uso
Financial
Instrucciones Para El Formulario W-7(sp) - Solicitud De Numero De Identificacion Personal Del Contribuyente Del Servicio De Impuestos Internos
Financial
Instrucciones Para El Formulario 9465(sp) - Solicitud Para Un Plan De Pagos A Plazos (spanish Version)
Financial
Instrucciones Para El Solicitante Del Formulario W-9(sp) - Solicitud Y Certificacion Del Numero De Identificacion Del Contribuyente (spanish Version)
Financial
Instrucciones Para El Formulario Ss-8pr - Determinacion Del Estado De Empleo De Un Trabajador Para Propositos De Las Contribuciones Federales Sobre El Empleo (spanish Version)
Financial
Instrucciones Para El Anexo B (formulario 941-pr) - Registro De La Obligacion Contributiva Para Los Depositantes De Itinerario Bisemanal - 2017
Financial
Instrucciones Para El Formulario 943-pr - Planilla Para La Declaracion Anual De La Contribucion Federal Del Patrono De Empleados Agricolas (spanish Version) - 2017
Financial
Instrucciones Para Llenar El Formulario De Elegibilidad Por Ingresos Para Beneficios Alimenticios De Cacfp - Arizona Department Of Education - 2018
Legal
Related Categories
Parent category: Legal