F-10076as - Instrucciones Para Formulario De Solicitud (Seniorcare Application Instructions) Page 3
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8Instrucciones de Solicitud para SeniorCare
F-10076AS (09/11)
Dirección Postal (SECCIÓN III)
Direccción
Escriba la dirección a la que desea recibir información acerca de su elegibilidad para el SeniorCare. Ésta puede
ser su dirección actual O BIEN la de su representante, tutor legal o la persona apoderada.
Rellene el círculo correspondiente para indicar si la dirección que ingresó en la sección Dirección Postal es su
lugar de residencia, es distinta de la de su lugar de residencia o si es la dirección de su representante, tutor legal
o persona apoderada.
Ingreso Anual Anticipado(Expected Annual Income) (SECCIÓN IV)
La elegibilidad para SeniorCare se basará en sus ingresos y los de su cónyuge, si éste vive con usted. Escriba los
ingresos que espera recibir en los próximos 12 meses. No escriba montos mensuales.
Realice un cálculo lo más aproximado posible para cada uno de los siguientes tipos de ingresos (redondee al
número entero más cercano). Al final de estas instrucciones encontrará una planilla para ayudarle a calcular los
ingresos que debe indicar en el formulario de solicitud.
Ingresos Brutos de Seguridad Social(Gross Social Security) (Total anual estimado)
Escriba el monto anual de ingresos brutos de Seguridad Social que usted y su cónyuge estiman recibir. Incluya
las primas de Medicare, si éstas se descuentan habitualmente de su cheque de beneficios o de cualquier
Transferencia Electrónica de Fondos (“EFT” por sus signas en inglés.)
Ingresos Brutos (Gross Wages) (Total anual estimado)
Escriba el salario, remuneración, bonificaciones y comisiones brutas anuales que usted y su cónyuge estiman
recibir por su trabajo (no incluya ganancias de trabajos por cuenta propia ni por participación en sociedades
(partnership earnings). Indique el monto de sus ingresos antes de que se les aplique cualquier tipo de
deducción. Si lo desea, puede usar su declaración de impuestos o formulario W-2 del año pasado para estimar
sus ingresos y luego determinar si prevé recibir aproximadamente el mismo monto en los próximos 12 meses.
No utilice sus ingresos brutos ajustados.
Ingresos Brutos de Seguridad Social (Gross Social Security) (Total anual estimado)
Escriba el monto anual de ingresos brutos de Seguridad Social que usted y su cónyuge estiman recibir. Incluya
las primas de Medicare, si éstas se descuentan habitualmente de su cheque de beneficios o de cualquier
Transferencia Electrónica de Fondos (“EFT” por sus siglas en inglés.)
Ingresos Brutos (Gross Wages) (Total anual estimado)
Escriba el salario, remuneración, bonificaciones y comisiones brutas anuales que usted y su cónyuge estiman
recibir por su trabajo (no incluya ganancias de trabajos por cuenta propia ni por participación en sociedades).
Indique el monto de sus ingresos antes de que se les aplique cualquier tipo de deducción. Si lo desea, puede usar
su declaración de impuestos o formulario W-2 del año pasado para calcular sus ingresos y luego determinar si
prevé recibir aproximadamente el mismo monto en los próximos 12 meses. No utilice sus ingresos brutos
ajustados.
(Interest and Dividends and Capital Gains)
Intereses, Dividendos y Ganancias de Capital
(Total anual
estimado)
Escriba los intereses, dividendos, y ganancias de capital anuales que usted y su cónyuge estiman recibir. Debe
incluir los montos devengados aun si no recibe ese ingreso. Por ejemplo, debe incluir los intereses devengados
por Certificados de Depósito (CD) que se transfieren directamente al capital del CD.
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