F-10076as - Instrucciones Para Formulario De Solicitud (Seniorcare Application Instructions) Page 2
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8Instrucciones de Solicitud para SeniorCare
F-10076AS (09/11)
Información sobre el Solicitante y su Cónyuge SECCIÓN I y II. La elegibilidad para SeniorCare se basará en
sus ingresos y los de su cónyuge, si éste vive con usted. Si su cónyuge vive con usted, complete las partes de la
solicitud correspondientes a usted y a su cónyuge, aun cuando él o ella no deseen ingresar al SeniorCare.
Recuerde: Deberá completar la parte de la solicitud que dice "Información sobre el cónyuge" sólo en el
caso en que su cónyuge viva con usted. No se consideran los ingresos de otros miembros del hogar para la
solicitud de SeniorCare.
Residentes de Wisconsin
Se puede inscribir en SeniorCare aun si está viviendo temporalmente fuera del estado de Wisconsin, siempre
que:
• Tenga residencia permanente en el estado de Wisconsin;
• Sea considerado un residente de Wisconsin para fines impuestos; o
• Esté registrado como votante en Wisconsin.
Ciudadano Estadounidense
Si usted (o su cónyuge que vive con usted) está solicitando SeniorCare y usted no es un ciudadano
estadounidense, incluya una copia de ambos lados de su tarjeta de registro de extranjero (alien registration card)
para verificar su estado de inmigración y su número de registro de extranjero.
Raza/Origen Étnico (opcional)
Rellene el círculo que mejor describa su raza u origen étnico y el de su cónyuge. Esta información es opcional
y no se utilizará para determinar su elegibilidad.
Estado Civil
Si usted no está casada(o), rellene el círculo correspondiente a su estado civil.
Si usted está casado y su cónyuge vive con usted, rellene el círculo correspondiente a su estado civil que está al
lado de “Vive con cónyuge”.
Si su cónyuge ya no vive con usted, rellene el círculo “No vive con cónyuge”
Número de Seguridad Social (SSN)
Si tanto usted como su cónyuge solicitan los beneficios de SeniorCare, indique los números de SSN de ambos.
Si su cónyuge no está solicitando SeniorCare, no tiene que incluir el SSN de él o ella.
Las secciones 49.688 y 49.82(2) de los estatutos de Wisconsin exigen la presentación de información sobre el
SSN y de otra información de identificación personal. Si no se proporciona esta información, la solicitud de
beneficios puede ser rechazada. La información personal identificable y el SSN serán empleados solamente para
la administración del programa SeniorCare. Su SSN permite un chequeo computarizado de su información con
otras agencias gubernamentales tales como Internal Revenue Service (IRS), Social Security Administration
(SSA) y el Department of Workforce Development (DWD). Además, el Departamento comparará su nombre y
su SSN con un archivo provisto por proveedores de seguros de salud para determinar si tiene otro seguro. Si
tiene otro salud, SeniorCare coordinará la cobertura de los beneficios con su plan.
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